铁路监理规范通用表格TA表.doc

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1、TA1施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致（项目监理机构）：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理日 期专业监理工程师意见：专业监理工程师日期总监理工程师意见：项目监理机构（章）总监理工程师日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA2工程开工/复工报审表工程项目名称：施工合同段： 编号：工程名称（单位、分部）里程/部位申请开工/复工日期计划工期致（项目监理机构）：我方承担的工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施

2、工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1. 开工/复工报告2. 证明文件承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师日 期建设单位意见：公章负责人日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA3分包单位资质报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致（项目监理机构）：经考察，我方认为选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 分包单位资质材料；2. 分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包

3、工程（%）合计 承包单位（章） 项目经理 日 期专业监理工程师意见：专业监理工程师日期总监理工程师意见：项目监理机构（章） 总监理工程师 日期注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA4 进场施工机械、设备报验单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。 承包单位（章） 技术负责人 日 期 序号机械设备名称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备注监理审验意见验审结论：项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 注：1. 对性能、数量不符合要求需要更换或补充的原因另附

4、说明； 2. 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA5 主要进场人员报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。 附：人员资格证明复印件。 承包单位（章） 负责人 日 期 序号姓 名性别出生年月职务学历专业专业年限备注监理审查意见审查结论： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA6 进场材料/构配件/设备报验单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。

5、附件：1. 出厂质量保证书（产品合格证）； 2. 出厂检验报告； 3. 自检试验报告。 项目经理 技术负责人 日 期 名 称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自验情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使用日期监理审查意见审查结论： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA7 施工测量放样报验单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据合同要求，我单位已完成 的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。附件：测量及放样资料。工 程 地 点放 样 内 容备 注 测量人 审核人 技

6、术负责人 日 期 审核结论： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。TA8 工程报验申请表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。 项目 1： 项目 2： 项目 3： 附件：自检资料。 承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总监/专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。TA9 工程质量事故报告单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）： 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报

7、告如下；1. 事故经过及原因简要说明（详见附件）：2. 事故性质：3. 预计造成损失：4. 应急措施：5. 初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。 承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时 收件人 年 月 日 时 注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。23 / 23TA10 年 季度已完成工程数量报审表承包单位（章）： 工程项目名称： 施工合同段： 编号：序号项目名称工 程 数 量区间土方(万m3)区间石方(万m3)站场土方(万m3)站场石方(万m3)路基圬工(万m3)特大桥（延长米）大中桥（延长米）小桥(延长米)涵渠(横延米)隧道(延长米)桥梁架设（孔）正线铺轨

8、(km)站线铺轨(km)铺砟（m3）房屋建筑（m2）信号(站/km)通信(km)电力(km)电气化(km) 填表人 复核人 承包单位项目经理 年 月 日 专业监理工程师 年 月 日 注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA11 年 季度验工计价表工程项目名称： 施工合同段： 单位：万元 编号：章号项目名称合同价值本季验工计价本年验工计价开工累计计价合同余额编制人 承包单位（章） 项目监理机构（章） 复核人 项目经理 专业监理工程师 日期 日期 总监理工程师 日期 注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA12 监理工程师通知回复单工程项目名称： 施

9、工合同段： 编号：致 （项目监理机构） 我方接到编号 的监理通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予复查。 内容： 承包单位（章） 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份 TA13 工程延期报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据合同 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2. 证明材料 承包单位（章） 负责人 日 期 总监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位审批意见： 建

10、设单位（章） 负责人 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA14 工程竣工初验报审表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：我方已按合同要求完成 工程，经自检合格，请予以审查验收。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB1 监理工程师通知单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （承包单位）：事由：通知内容：专业监理工程师 年 月 日 时 收件人 年 月 日 时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB2 旁

11、站监理记录表工程项目名称： 施工合同段： 编号：日 期气 候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备 注： 旁站监理人员（签字） 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。TB3 工程暂停令工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （承包单位）：由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项目名称及里程）工程暂停施工。停工内容：停工原因：整改要求： 总 监 理 工 程 师 项目监理机构（章） 年 月 日 时收件人 年 月 日 时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB4 工程复工令工程项目

12、名称： 施工合同段： 编号：致 （承包单位）：鉴于 工程暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 收件人 年 月 日 时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TB5 索赔审批表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （索赔单位）：根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核： 不同意索赔。 同意索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 负责人 日 期 注：本表一式

13、4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TC1 监理工作联系单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致： 事由：内容： 单位（章） 负责人 日 期 注：本表一式 份，相关单位各1份。TC2 工程变更设计提议单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 ：由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： 提议单位（章） 负责人 日 期 设计单位意见： 设计单位（章） 负责人 日 期 承包单位意见： 承包单位（章） 负责人 日 期 监理单位意见： 项目监理机构（章） 负责人 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 负责人 日 期 注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。TC3 索赔申请表工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）：根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。 索赔的详细理由： 索赔金额计算： 附：证明材料 索赔单位（章） 负责人 日 期 总监理工程师意见： 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TC4 会议签到表工程项目名称： 编号：时间地点主持人议题序号姓 名单位名称职 务联系电话 注：本表一式5份，承包单位2份，建设单位、监理单位、设计单位各1份。