中山市疾病预防控制中心.doc

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1、ZSCDC/ DOG10B 中山市疾病预防控制中心 贴条形码职业健康检查个人基本信息表（集体单位用表）姓名赵六性别男年龄52联系电话13231220022身份证号码427012196004219XXX工作单位（盖章）（盖章）石场车间炮工接害 工龄15.5体检类别上岗前 在岗期间 离岗时 应急 离岗后（请在相应类别的“”打“”）接触有毒有害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“”内和物质名称上打“”）化学：（1）重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、三烷基锡、氟等；（2）有机溶剂类：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、1,2-二氯乙烷、酮类、酯类等；（3

2、）其它：酚类、强酸、强碱、氰及腈类化合物、氯气、氨气、甲醛、致喘物、农药类等。 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、其它致尘肺病的无机粉尘、棉尘、有机粉尘等。 物理：噪声、高温、振动、紫外线、微波等。 特种作业：电工、视屏、高处、压力容器、职业机动车驾驶等。职业病危害因素接触史起止日期用人单位车间工种有害因素防护措施1995年2月至2006年3月家具厂装配打磨粉尘、噪声耳塞、口罩2008年5月至2009年4月玩具厂喷漆喷漆苯系物手套、口罩2009年5月至2012年8月石场炮工炮工粉尘、噪声耳塞、口罩既往病史请填写出现过的重大疾病。例如“糖尿病”等；若没有出现，填写“无”。不适症状请填写出现过的不适症状。例如“耳鸣”等；若没有出现，填写“无”。声明：本人所填写情况属实。已了解本次体检项目，同意进行体检，并同意中山市疾病预防控制中心将检查结果交由本单位告知本人。签名：赵六 2012年8月 18日 备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由疾控中心存档，复印件随体检报告发放。