利尿剂的合理应用心内科二.ppt

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1、利尿剂在心衰治疗中的合理应用,2,60年末CHF的变迁,CHF药物治疗策略的改变 50年代初-60年代后期 强心剂和利尿剂 60年代后期-70年代末 血管扩张剂 发现心衰伴NE、交感活性、RAS过度激活 80年代后期-90年代 ACE、-受体阻滞剂 90年代以后 ARB 醛固酮受体拮抗剂 生物学治疗,3,策略改变,短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的措略 目的：改变衰竭心脏的生物学性质 治疗目标：防止和延缓心机重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率,4,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI/ARB -阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助） 醛固酮受体拮抗剂,5,利尿剂在心力衰

2、竭治疗中的基础地位,利尿剂更快地缓解心力衰竭的症状 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 单一利尿剂治疗不能保持长期临床稳定,6,至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血,7,适应症,所有心衰患者，有液体潴留的证据或原来有过液体潴留者，均应给予利尿剂。且应在出现水钠潴留的早期应用 阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂,8,尽早应用,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而 ACEI类、-受体阻滞剂需数周或数月， 利尿剂应与ACEI和-受体阻滞剂联合应用

3、（类、C级）,9,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,10,利尿剂的种类,11,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,12,各种利尿剂的作用部位,Competitors You may want to allocate one slide per competitor Strengths Your strengths relative to competitors Weaknesses Your weaknesses relative to competitor,1

4、3,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,14,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃粘膜、眼睫状上皮细胞 利尿作用弱，易产生耐药性 长期应用可引起“代酸”，可治疗“代碱” 可减少房水形成，降眼压，缓解青光眼症状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液形成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用,15,噻嗪类利尿剂,16,噻嗪类利尿剂,17,噻嗪类利尿剂,18,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪的应用,19,噻嗪类利尿剂,20,噻嗪类利尿剂,肾衰时几乎无利尿作用,不良反应少而轻不影响糖脂代谢,长期用很少影响G

5、FR或肾血流量,小剂量降压，大剂量利尿,吲达帕胺,21,噻嗪类利尿剂,适应症,1.水肿性疾病 2.原发性高血压 3.中枢性或肾性尿崩症 4.肾石症主要用于预防含钙盐成分形成的结石。,禁用慎用,严重肾功能减退者 糖尿病 高尿酸血症或痛风 严重肝功能损害者 高钙血症 低钠血症 红斑狼疮 胰腺炎 交感神经切除者(降压作用加强) 黄疸的婴儿,22,电解质,血糖,血尿酸,肾功,血压,随访检查,噻嗪类利尿剂,23,襻利尿剂,24,襻利尿剂,25,襻利尿剂,26,襻利尿剂,呋塞米的应用,27,襻利尿剂,布美他尼应用,28,襻利尿剂,布美他尼,能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2升高，从而具有扩张血管作用。

6、扩张肾动脉，降低肾血流阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室收缩压峰值降低，有助于急性左心衰竭的治疗。可降低毛细血管通透性，为其治疗ARDS提供了理论依据,29,襻利尿剂,托拉塞米应用,30,襻利尿剂,托拉塞米,主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高，肾功能衰竭时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长，呋塞米与托拉塞米在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭病人无蓄积,31,襻利尿剂,适应症,1.水肿性疾病 2.高血压 3.预防急性肾功能衰竭 4.高钾血症及高钙血症 5.稀释性低钠

7、血症尤其是血钠浓度120mmol/L 6.抗利尿激素分泌过多 7.急性药物毒物中毒。,禁用慎用,无尿或严重肾功能损害 严重肝功能损害者 急性心肌梗塞，过度利尿可促发休克 低钾血症 红斑狼疮 前列腺肥大 对孕妇，只有在心衰的情况下，才有必要服用,32,襻利尿剂,酸碱平衡,33,保钾利尿剂,34,保钾利尿剂,螺内酯应用,35,保钾利尿剂,适应症,禁用慎用,高钾血症患者禁用 无尿 肾功能不全 低钠血症 肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷 酸中毒,1.水肿性疾病与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。 2.高血压作用为治疗高血压的辅助药物 3.原发性醛固酮增多症螺

8、内酯可用于此病的诊断和治疗 4.低钾血症的预防，增强利尿效应和预防低钾血症,36,保钾利尿剂,酸碱平衡,37,利尿剂的种类,Contents,各种利尿剂的作用机制,各种利尿剂的特点,利尿剂的应用,1,2,3,4,38,利尿剂的应用,Diagram Click to edit sub text,39,利尿剂的应用,1.根据病情选用,40,利尿剂的应用,2.严密监测、随时调整 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低,41,利尿剂的应用,3.间断用药，提高疗效，减轻副作

9、用 4.配合其他治疗 限盐、休息,可增加肾血流 HF患者同时强心、扩血管 肝硬化、低蛋白血症者输注Alb 长期利尿继发RAAS兴奋者加ACE-I/ARB,42,利尿剂的应用,1.休息不充分，摄（输）钠过多 2.用药不当 未能间断用药或剂量不足 单用保钾利尿剂 严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效,43,利尿剂的应用,3.同时应用降低利尿剂作用的药物 NSAID:Aspirin拮抗螺内酯的作用 苯妥英钠:降低速尿在肠道内的吸收 镇静催眠药:刺激ADH释放 4.严重电解质紊乱 低K、Na、CL,44,利尿剂的应用,5.严重低氧血症及高CO2血症 Pa0265mmHg时GFR降低，Na、H

10、20排泄减少 6.有并发症存在 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症,45,利尿剂的应用,1.据病情选药物 利尿强度:襻利尿剂噻嗪类保钾利尿剂碳酸酐酶抑制剂 2.调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强;噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果 3.适当投药方式 PO im iv ivdrip,46,利尿剂的应用,4.联合应用利尿剂 A. 长期应用襻利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大,重吸收Na+升高,引起利尿抵抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对Na+ 的重吸收,减轻利尿抵抗,增强利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反跳现象.但二者联用可引起显著利尿,易引起低钾血症和失水,应监测

11、电解质变化.,47,利尿剂的应用,B. 长期应用襻利尿剂可抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCI的主动重吸收，使管腔液Na+、CI-浓度升高，而髓质间液Na+、CI-浓度降低,使渗透压梯度差降低,肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、CI-排泄增多。Na+重吸收减少，远端小管Na+浓度升高，促进Na+-K+和、Na+-H+交换增加, K+和H+排出增多 ，导致低钾血症，保钾利尿剂作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na、+CI-和水排泄增多，K+、Mg2和H+排泄减少 ，二者连用即增加液体排泄又预防低钾血症,48,利尿剂的应用,联合ACE-I 利尿使血容量减少,RAAS激活,GFR下降,Ald升高,远曲小管再吸收增加,联合ACEI可增强利尿效果 联合黄体酮 具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用,治疗顽固性水肿,用法2040mg im qd,49,利尿剂的应用,5.改善全身状态 限盐休息纠正贫血低蛋白血症 6.增加肾血流量,提高GFR 小剂量DA 2-5ug/Kgmin ivdrip 氨茶碱0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip 7.超滤或透析,Thank you,