护理学文书的书写.ppt

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1、护理文书书写 常见问题及对策,主 要 内 容,护理文书书写规范,护理文书主要内容,护理文书书写差错分析,护理文书的作用,护理文书的作用,护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 科研、教育、沟通,客观、真实、准确、及时、完整 使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。,护理文书书写规范,文字工整，字迹清晰，表述准确，用医学术语，标点符号应用正确。 出现错字时，用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩

2、盖或抹去原来的字迹。,护理文书书写规范,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。,护理文书书写规范,主要的护理文件,体温单 医嘱单 护理记录单 手术护理单 压疮、跌倒/坠床风险评估单,手术护理记录单,手术物品清点记录单,体温单,姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院号 入院日期，格式为年月日，如：2012-8-30 填写真实、完整、准确、不空项,体温单楣栏,体温单,住院第一日填写格式为年 月日(例如:2012-9-1) 其余6天，只填写日期 新加页填写月日 遇到新的年度,填写年月日,体温单日期栏,体温单,手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第1至14日有手术日数记

3、录 如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、直至第二次手术的第14天止,体温单术后日数,体温单,4240之间的填写内容（红签字笔） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、死亡 除手术不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格,T、P、R描记区,体温单,大便次数填写在前一日内（记录前一日3PM至当日3PM间的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次,大便次数的填写,体温单,“*”：表示大便失禁或假肛。“*/

4、E”：表示清洁灌肠后大便多次 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外,大便次数的填写,体温单,体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测量和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg,体重、血压的写法,体温单,尿量：记录前一天24小时的尿液总量，导尿以C表示，小便失禁以“*”表示，例如：2000/C,尿量的记录,新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。,体

5、温测量记录要求,急诊入院患者、体温达到37.2及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00),体温测量记录要求,体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5以下，3:00可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次,体温测量记录要求,降温体温的绘制：体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。有降温医嘱者，必须有降温体温，（体温不降或上升者，可不绘制降温体温）,体温单记录要求,脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在

6、心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处,体温单记录要求,使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主呼吸者除外） 药物超过5ml计算入量 体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记,体温单记录要求,使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 药物超过5ml计算入量 体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记,体温单记录要求,入院评估 入院告知书 内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 危重患者护理记录单 压疮风险评估单 跌倒/坠床风险评估单,各种护理记录单,护理记录单的记录要求,记录要求,患者病情变化时需随时记录。病 危患者每班至少记录1次，特级护 理患者每小时

7、至少记录一次，病重 患者至少2天记录一次。记录时间 应当具体到分钟，记录完毕后护士 签名。（记录内容确切、完整、客 观真实、时序准确）,护理记录单的记录内容,记录内容,应记录患者的生命体征、病情变 化、治疗、护理措施和效果、护 士签名等。（重点病情连续记录、 所有的记录保持一致）,压疮风险评估单,Braden评分12分，每天评估一次。评分13-17分，每周评估2次。（病危患者，每天记录皮肤情况）,评估要求,跌倒坠床风险评估单,Morse评分45分者每周至少评估1次，护理记录要有所体现，病情变化或使用易致跌倒药物需要评估，转科后、手术后需要评估。 总分45分为高风险：挂警示牌、上报护理部、执行相

8、关防护措施、告知患者及家属并在告知书上签字、每周进行评估。,评估要求,医嘱单,护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名患 者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停 止,书写要求,护理文书书写差错分析,护理文书书写差错分析,书写不规范的问题,错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观 替别人签名,护理文书书写差错分析,书写水平的问题,关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围,护理文书书写差错分析,加强专科理论知识的学习,遵守护理记录书写原则,提高护士观察病情、

9、重点记 录、总体评价的书写能力,学习正确采集病历的方法,杜绝记录中的主观推断 提高客观记录病情的能力,重视对护理记 录质量的过程控制,感谢聆听,Content,2,3,1,welcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experience,welcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experience,welcome to use these powerpoint templates, New C

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