小儿呕吐的诊疗思路.ppt

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1、儿童呕吐诊疗思路,湘南学院附属医院儿科 贺春华,概述,呕吐(Vomiting)是小儿常见症状之一。可由于消化系统疾病引起，也可见于全身各系统和器官的多种疾病。其可以为单一的症状，也可以是多种危重疾病的复杂症状之一。故稍有疏忽，常可延误诊断，甚或危及生命。因此对呕吐必须认真分析，找出病因，及时处理。,呕吐(vomiting)是指由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，伴有腹肌、膈肌强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经口、鼻腔涌出的现象 呕吐是一种保护性反射，但是频繁和剧烈的呕吐会使患儿难忍，甚至引起脱水、电解质紊乱和代谢性碱中毒,病因和发病机制,任何感染或情绪紧张都可引起呕吐， 其中以消化系统、中枢神经系统

2、疾病最多见 (1)消化道及消化道外感染 (2) 消化道梗阻 (3)消化道功能异常 (4)颅内病变或颅内高压时 (5)小脑或前庭功能异常,(一)呕吐的类型,1.溢乳 在小婴儿，胃呈水平位，贲门松弛，吃奶后常溢出少量乳汁 2.普通呕吐 吐前常恶心，继之吐一口或连吐几口，连吐或反复呕吐都是病态，多见于胃肠道感染 3.喷射性呕吐 吐前多不恶心，大量胃内容物突然喷出，可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻及颅内压增高等,(二)呕吐的时间和呕吐物的性质,要详细询问:早期出现呕吐；较晚期出现呕吐，后期呕吐物可有粪便；喂奶后就呕吐；常在饭后612小时呕吐 肥大性幽门狭窄时，只吐奶，不吐胆汁，而梗阻在十二指

3、肠以下时则吐胆汁；出血性疾病或鼻衄呕吐物可带血或咖啡渣样物质,(三)呕吐物的气味,胃内容物吐出时多带酸味 胃内食物潴留时，吐物可有酸味 吐物带粪便时有粪味,(五) )呕吐时不同体征,新生儿及婴儿体检须注意前囟、脑膜刺激征、巩膜黄染、瞳孔大小、对光反应等 新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行直肠指检 腹部检查应注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等 对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等,(六)不同年龄的常见呕吐,婴儿期 肥厚性幽门狭窄 幽门痉挛

4、喂养方法不当：尤其是人工喂养儿 感染和败血症中毒状态 脑神经疾病：如化脑、硬膜下积液、脑积水等 肠套叠 食管裂孔疝：X线食管造影，助于诊断 先天代谢性疾病 胃食管反流,(六)不同年龄的常见呕吐,感染：特别是胃肠道炎症最易引起，呼吸道、泌尿道感染也可引起 急腹症 脑神经疾病：多见于脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤、脑水肿等 再发性呕吐 前庭功能失调及小脑肿瘤 代谢异常性疾病：如代谢性酸中毒、尿毒症、糖尿病昏迷等 各种中毒 肠蛔虫症 腹型偏头痛 神经性厌食,呕吐的特点及处理原则,新生儿呕吐 儿童呕吐,一、疾病概述,呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍

5、的一种表现。 新生儿的呕吐动作不典型。 为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。 呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。 多于生后12天内，将吞入的羊水及产道内容物吐尽后，呕吐即消失。,前言,呕吐是新生儿期常见症状之一， 引起新生儿呕吐的原因很多，很复杂， 且与其他年龄组的小儿不尽相同，有此阶段独特的特点， 以下谈谈引起新生儿呕吐的常见原因及处理原则。,二、病因病理,引起新生儿呕吐的疾病很多，如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等。 有些疾病，如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾

6、炎等，也可以引起呕吐 。,二、病因病理,解剖生理原因； 胚胎时期各脏器分化和发育的异常，容易造成消化道的畸形； 胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐； 新生儿呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。,二、病因病理,容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 较长时间的呕吐可以导致营养不良，生长发育障碍。 新生儿的咽喉反射机能较差，出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息。,三、临床表现,溢乳 不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。 溢乳在出后不久即可出现，主要表现为喂奶后

7、即有12口乳水返流入口腔或吐出，喂奶后改变体位也容易引起溢乳。一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理。,三、临床表现,吞咽动作不协调 也不属于真正的呕吐。主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致，表现为经常有分泌物在咽部潴留，吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道，引起新生儿肺炎。,三、临床表现,喂养不当 主要是由于喂乳次数过于频繁、喂乳量过多，乳方多变或浓度不适当； 乳头过大、内陷，乳头下陷或乳头孔正对着小儿咽吼、大量吞入空气； 牛乳太热或太凉； 喂乳后即平卧或过多、过早地翻动

8、小儿。 不是每次喂乳后均吐，吐量也不定，呕吐物为乳汁或乳凝块。 改进方法即可防止呕吐。,三、临床表现,咽下综合征 在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。多于生后1-2天内将吞入液体吐净后呕吐即停止，反复呕吐可用1%碳酸氢钠溶液或生理盐水洗胃，洗1-2次后，呕吐即可停止。,三、临床表现,胃内出血 新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时，血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选择适当的实验室检查，

9、可以做出明确诊断。 治疗用维生素K1、止血剂、抗酸及抑酸药等。,三、临床表现,药物作用 苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐，一般停用后自然缓解。,三、临床表现,感染 感染引起的呕吐是新生儿科最常遇到的情况，感染可以来自胃肠道内或胃肠道外，以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。,三、临床表现,新生儿坏死性小肠结肠炎 目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见

10、于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。,新生儿坏死性小肠结肠炎,主要由新生儿窒息、肠道感染、喂养不当、血液粘稠度增高、再灌流损失等因素引起。 常以腹胀、胃潴留为首发症状，随即出现呕吐、腹泻、血便等，呕吐物。常带胆汁或咖啡样物，多数患儿发展病情较快，可有精神萎靡、反应差、体温不升、黄疸、休克等。治疗一般予禁食、抗感染及营养支持等内科冶疗后可痊愈。如发生气腹、腹膜炎及经内科治疗继续恶化者应予手术治疗。,口炎,(1)鹅口疮 系真菌感染，表现为口腔黏膜上出现白色乳凝块样物，较严重的鹅口疮如累及到咽后壁、食管、气管等处，可

11、引起呕吐。 治疗用制霉菌素涂口腔或口服制霉菌素。(2)疱疹性口炎 系HSV感染所致，表现为高热，口腔黏膜出现散在或成簇的小水疱。主要是抗病毒治疗（阿昔洛韦）（3）溃疡性口炎 系金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等细菌感染所致。表现 为口腔黏膜大小不等，界限清楚的糜烂面或溃疡。主要是加强以 3%过氧化氢清洁口腔，同时全身用抗生素控制感染。,三、临床表现,胃食管返流 很多新生儿都出现过返流现象，但有明显征象的约占1/3001/1000，其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。一般

12、不需处理，随着年龄的增长于生后6个月内消失。,三、临床表现,贲门失弛缓 多发生在青春期和成人，4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难，喂奶后可有乳汁溢出，体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张，贲门狭小，食管无或少蠕动波，食管内有时可见液平，胃内少或无气体。可试用阿托品（1：2000）等抗胆碱能药物治疗，症状 随年龄增长而逐渐缓解。,三、临床表现,幽门痉挛 为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病，呈间歇性喷射性呕吐，并非每次喂奶后都吐。呕吐物为奶水，可有奶块，不含胆汁。用阿托品治疗有效。,三、临床表现,新生儿便秘 多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿35天才排便一次，以牛奶喂养儿多

13、见。便秘时间延长，则出现腹胀和呕吐，呕吐特点与胎粪性便秘相似，通便后症状解除，不久后又出现，大多数于满月后自然缓解。,胎粪性便秘,正常新生儿绝大多数在生后24小时内排胎便，若生后数日内不排胎便或排便量过少，则可出现腹胀呕吐。 呕吐物呈褐绿色或褐黄色粪便状物，腹壁见肠型及蠕动波，并可触及干硬的粪块。 予生理盐水灌肠或甘油刺激使粘稠粪胎粪排出后，上述现象即消失。,三、临床表现,颅内压升高：新生儿较多见，新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等，均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或

14、嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。 予止血、降颅压、控制惊厥、治疗预防和处理脑积水等治疗。,三、临床表现,遗传代谢病（1）氨基酸代谢障碍 （2）糖代谢障碍 （3）先天性肾上腺皮质增生症：有很多种类型，如21-羟化酶缺乏、11-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏最为典型。,三、临床表现,过敏性疾病 小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐，新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏，常在生后26周发病，主要表现为喂给牛奶后2448小时出现呕吐、腹胀、腹泻。,三、临床表现,食管闭锁及食管气管瘘：发生率为1/3000-1/4500，早产儿约

15、占1/3。本病分为5种类型，型、型胃肠道不充气，、型胃肠道均充气。临床上以型最多见，约占全部患儿的85%90%。常于生后第一次喂乳时就出现乳汁反溢并出现突然发绀、呼吸困难、窒息及肺内湿性啰音等。以后每次喂奶时均有类似现象，且逐渐加重。很多患儿是在吸入性肺炎发生或加重来医院就诊时才发现，手术治疗存活率较低。,三、临床表现,膈疝:发生率国内3.1/1000，国外1/2200，临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝，占所有膈疝的70%90%，多发生在左侧，常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀，如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿

16、，表现为剧烈呕吐，重者全身状况迅速恶化，病死率很高。,三、临床表现,食管裂孔疝 它是一种先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐，10%在生后6周内发病。立位时不吐，卧位时呕吐明显，可呈喷射性呕吐，呕吐物为乳汁，可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛，临床极似幽门肥厚性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。,肥厚性幽门狭窄,呕吐多于生后第二周左右，较幽门痉挛晚，呈进行性加重，伴脱水、营养不良。 呕吐物为乳汁或乳凝块，呈酸臭味，不含胆汁，每次喂乳后不久或喂 乳过程中即吐，量多。 随着呕吐加重，可见

17、明显的胃型及胃蠕动波，空腹体检时可在右上腹部触及枣核大小较硬的肿块。 发现较早无并发症者手术治疗较简单，效果较好。,三、临床表现,幽门前隔膜 为较少的先天发育异常，隔膜多位于幽门疝1.53cm处，多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状，隔膜孔较小时在新生儿期就可发病，表现为进食后呕吐，常呈喷射状，呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄，但腹部触诊摸不到肿物。,三、临床表现,胃扭转 胃扭转分为两型：器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见，约占85%。新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内开始呕吐，呕吐轻重不一，呈喷射状呕

18、吐或非喷射状呕吐，多在喂奶后呕吐，喂奶后移动患儿时更为明显，呕吐物不含胆汁。,胃扭转处理,体检时腹部无阳性体征。 可用体位治疗（上半身抬高45度并向右侧卧）或加用米粉等增稠奶糊喂养，一般于生后3-4个月可自愈。 症状重影响发育者行胃固定术。,三、临床表现,先天性肠闭锁 是新生儿期肠梗阻的常见病因，约占1/31/4，男婴多于女婴，发生率1/15001/2000，尤以低出生体重儿多见。闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠占25%，空肠较少，结肠罕见。早期诊断且闭锁位置较高者，手术治疗预后较好，诊断较晚且闭锁位置 较低者病死率极高。,肛门直肠闭锁及狭窄,多数患儿生后体检时发现无

19、肛门或仅有一痕迹，无胎粪排出。多数早期发现，低位性闭锁者手术较简单，预后较好，高位性或合并瘘管者手术较复杂且预后较前者差。,肠旋转不良,常于出后3-5天开始呕吐，每次喂乳后不久即吐。 呕吐物含大量胆汁，曾有正常胎便排出，症状时轻时重呈间歇性反复发作。 需手术治疗。,先天性巨结肠,生后胎粪多于24小时后排出，于2-6天内出现呕吐。呕吐物含胆汁或胎粪样，并伴有腹胀，肠鸣音亢进等，经盐水灌肠后排出大量气体及胎便后缓解，数日后又出现呕吐、腹胀、便秘。 肛门指诊可觉出直肠内括约肌痉挛和直肠壶腹部的空虚感，反复发作。确诊后予手术根治手术,四、诊断与鉴别,新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状，对呕吐的病因诊

20、断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史，仔细的体格检查和必要的辅助检查，以及密切观察呕吐的情况，加以全面分析，才能得出明确的诊断。,四、诊断与鉴别,发病日龄 生后几小时内呕吐多见于咽下综合征，第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁，生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和颅脑损伤，晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。,四、诊断与鉴别,呕吐性质（1）溢乳 溢乳不属于真正的呕吐，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。（2）典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤，临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。（3）喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐，大量胃内容物由口鼻喷涌出，见于各

21、种颅内病变和消化道高位梗阻。,四、诊断与鉴别,呕吐物内容（1）呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。（2）呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁，呕吐量大且含有胆汁时，提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。（3）粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。（4）血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病，以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。,四、诊断与鉴别,呕吐与进食的关系 消化道的病变部位越高，呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病，通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。,四、诊断与鉴别,呕吐与体位的关系 胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭

22、转等，常在卧位时呕吐明显，改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。,四、诊断与鉴别,伴随症状和体征 应注意是否有其它消化道症状，如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等，有无全身症状，如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。,四、诊断与鉴别,母亲的孕产史 母亲孕早期的感染，有可能影响胚胎的分化和发育，形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息，可以造成颅脑损伤，引起呕吐。,四、诊断与鉴别,喂养史 应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史，喂养不当可以引起呕吐。,四、诊断与鉴别,体格检查 对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查

23、，观察有无全身感染的体征，神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象，重点应注意腹部和神经系统体征。,四、诊断与鉴别,辅助检查（1）鼻导管检查 （2） X线检查 （3）超声检查 （4）胃镜,五、治疗与预防,病因治疗 积极处理原发疾病十分重要。 有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。 因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。 如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。 药物引起呕吐者，应停用有关药物。 若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。 有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。,五、治疗与预防,对症治疗 呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意

24、侧卧以防吐出物吸入气管内。 呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。 有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。 呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安。 解痉药物，如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因（1-2ml/岁/次）根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。 有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。,一、病因,（一）消化系统疾病 1先天性先天性食管闭锁或狭窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性狭窄、贲门松

25、弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪性肠梗阻与由于胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等。,2后天性消化性食管炎、食管壁静脉曲张、急性胃扩张、急性胃炎、胃或十二指肠溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械性或功能性肠梗阻等。 3感染性感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎等。,（二）消化道外疾病,1颅内疾病各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、胆红素脑病等。2呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。3心肾疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压

26、脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石、肾功能不全等。,4内分泌及代谢性疾病肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进症、代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。5其他喂养不当、各种食物或药物中毒、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕吐、晕车、晕船等。,二、诊断,病因复杂，须结合起病年龄、病史特点、体格检查、伴随症状及必要的实验室检查结果，全面进行分析。,（一）病史,1年龄不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期呕吐，除在分娩过程中，咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等因素有关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿

27、期以喂养不当，哭闹，用手指扣挖口腔为最常见，其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童，除鼻衄时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见，其次为各种中毒,2呕吐方式溢乳系哺乳量过多及贲门松弛所致，常表现胃内乳汁，由口角少量外溢。一般呕吐此种呕吐常伴有恶心，呕吐物量多少不定。喷射状呕吐是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外，常见于吞入大量空气，幽门肥大性狭窄及中枢神经系统疾病。,呕吐物性质,呕吐物为粘液，乳汁者在新生儿应考虑到食管闭锁或食管-气管瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者，多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、十二

28、指肠上端梗阻。呕吐物含有胆汁者见于剧烈呕吐者，胆道蛔虫症及高位小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡，食管下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液，显示胃内渗血或有小血管破裂。,4呕吐与进食的关系病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐，常见于吞入空气，新生儿早期应考虑到食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐者，常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。,5伴随症状呕吐的同时伴有发热，头痛，神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐伴有发热，恶心，上腹部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发热，腹痛，腹泻者应想到消化道

29、感染。呕吐伴有血便，可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室炎、过敏性紫癜等。,以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤，结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热，惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。 6询问过去病史有无蛔虫病史，肝炎，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情况等。,（二）体检,在全面体检的基础上，应特别注意腹部体征及神经系统检查，必要时进行眼底检查及直肠指检。,新生儿及婴儿体检须注意前囟，脑膜刺激征，皮肤紫绀，出血点，心音强弱与速率，四肢发凉体征。同时应注意呼吸节律，有无凝视，巩膜黄染，瞳孔大小，对光反应等。腹部检查应注意：有无腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛及

30、反跳痛；肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检查口腔，扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等。,（三）辅助检查,1粪、尿常规及其他检查疑肠道感染或肠寄生虫可行大便常规或集卵检查。疑尿路感染或周期性呕吐须检查尿常规及酮体。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者，可相应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力及PH值等检查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯化铁试验，尿粘液酸试验有助于诊断。,2X检查疑颅内占位性病变或脑出血，有条件者可进行CT或核磁共振检查。疑有先天性食管

31、闭锁或食管一气管瘘时，可用8号导尿管，在X线透视下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或810cm处受阻，可经导管注入碘油0.51ml有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时，可作钡餐检查，以明确诊断。疑及肠梗阻时，应作腹部X线透视或摄片，高位者可见盆腔内缺乏气体；低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面，梗阻以下肠段则无气体。,三、小儿时期特有的几种以呕吐为主的疾病,（一）食管闭锁,临床上分四型，以食管盲端与食管盲端气管瘘为多见。其特点：阵发性青紫，口腔不断有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第一次喂水或喂乳，患儿吮吸12次后即呕吐，并因气管被堵塞，出现呛咳、面

32、色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暂时好转；如疑为食管闭锁，前述导尿管试验性插入可明确诊断。其孕母多有羊水过多史。,（二）先天性幽门肥大性狭窄,临床特点为：多于生后23周开始出现呕吐，初始仅偶尔吐奶，以后呕吐次数增多，呈现频繁剧烈或喷射性呕吐。呕吐后饥饿欲食。呕吐物为奶汁、奶块，无胆汁。食欲虽佳，但营养不良，逐渐出现脱水状，由于大量酸基丧失，可出现碱中毒，甚至发生手足搐搦症或喉痉挛。上腹部可见球形隆起，及自左向右的胃蠕动波或有逆蠕动，常于喂奶或刺激腹壁时更易出现。右上腹肋下缘，常可触及21cm大小橄榄样肿块，边缘光滑，质地坚韧。但未触及肿块，亦不能排除本病。必要时可作钡餐透视检查。,（

33、三）再发性呕吐,又名周期性呕吐，多见于310岁。数周或数月发作一次，每次历时约27天自愈，呕吐可骤然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲劳或精神受刺激等诱因。发作时呕吐剧烈，日约2050次，摄取任何食物或水均能吐出，吐物为胃内容，常含胆汁或血丝，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、头痛或腹痛，甚至发生脱水、酸中毒。神经系统检查，胃肠钡餐检查正常或仅有十二指肠段痉挛现象。酮血症及酮尿症常出现于呕吐发作之前。部分病例可有脑电图异常。,（四）先天性肛门闭锁,是一种较为多见的先天性畸形。其病理改变简单复杂不一。简单者仅一层肛门膜未破，复杂者可有各种不同的瘘管或伴其他畸形。计有四种类型：第一型为肛门直肠狭窄；第二

34、型仅肛膜未破；第三型为直肠盲袋与肛门正常位置有相当的距离；第四型外表有肛门，但直肠有闭锁，两端有相当距离。其诊断依据：生后一直不排胎粪，随后腹胀，呕吐频繁；生后发现无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发现患婴啼哭时有冲击感；温一莱（Wayensteen-Rice）三氏X线检查法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发现肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊断，又用于手术定位及选择治疗方法；合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。,其诊断依据：生后一直不排胎粪，随后腹胀，呕吐频繁；生后发现无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发现患婴啼哭时有冲击感；温一莱（Wayensteen-Rice）三氏X线检查

35、法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发现肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊断，又用于手术定位及选择治疗方法；合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。,（五）胎粪性便秘,新生儿生后不久，吐淡黄色或墨绿色粘液，12天不排胎粪，或最初只排很少绿色或墨绿色胶冻样便。以后腹胀逐渐明显，喂乳或喂水不久即呕吐。用肛管或开塞露通便后，可排出大量粘胶样墨绿色大便，腹胀逐渐减轻，喂水或喂乳不再呕吐。,（六）其他,羊水刺激胎儿在宫内或分娩过程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未进食即吐。吐物为粘液或棕色血样粘液，其他均正常。大多吐几次后12天内停止。用2%碳酸氢钠洗胃有效。常有宫内窒息、难产或过期产史。可发生

36、吸入性肺炎。喂养不当婴儿吸奶时间过长或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后不久更换尿布，臀部抬高而致呕吐。,四、治疗,（一）病因治疗,积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当，应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者，应停用有关药物。若急性中毒，应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者，需及时予以纠正。,（二）对症处理,1呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。2呕吐停止或减轻后，可给予少量、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。3有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰竭处理。4呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等，慎用胃复安。,5解痉药物，如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因（1-2ml/岁/次）根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状，不利于明确诊断。6有颅内高压、脑水肿者，可用甘露醇、脱水剂治疗。7针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。,谢谢陪伴！,