小儿腹泻精品课程教案.ppt

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1、,小 儿 腹 泻,专业教学课件,一、定义 二、病因 三、发病机理 四、临床表现 五、诊断 六、鉴别诊断 七、治疗,主要内容,小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。 6个月2岁婴幼儿发病率高(2岁 70.94%)。 造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。,返回主菜单,一、定义,食物,液体,营养不良,死亡,腹泻病的主要危险,脱水,感染,5岁以下儿童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children

2、. Lancet 2005,1、消化系统发育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差 2、机体防御功能差： 胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调 3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱 4、人工喂养： 缺乏母乳中抗感染物质 污染,二、病因-易感因素,儿童体液容量特点总体液容量比例高,儿童体液分布特点-组织间液比例高,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40

3、%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,返回主菜单,体液比例高 水需求量大 水分代谢快 调节功能差 易水盐紊乱,儿童体液代谢特点,1、肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒 80% 轮状病毒 星状杯状病毒 肠道病毒 细菌 大肠杆菌 ：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他 ：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫 2、肠道外感染 发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加 3、抗生素相关性腹泻（AAD） 肠道菌群失调 金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖,二、病因-感染因素,ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌,IN

4、FECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:39613968,实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8,轮状病毒和ETEC 是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌,ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；, 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；,二、病因-非感染因素,返回主菜单,1、饮食因素： 喂养不当(食饵性腹泻) 原发或继发双糖酶缺乏 2、过敏因素: 食物过敏(IgE介导) 食物不耐受(IgG介导) 3、气候因素 冷 肠蠕动，消化酶 热渴多食，消化不良,三、发病机制-根据病生学特点划分, 腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用,渗透性腹泻

5、：肠内高渗状态 (eg.乳糖不耐受) 分泌性腹泻：肠液分泌增加 (eg.霍乱) 渗出性腹泻：肠炎症渗出性 (eg.侵袭性细菌感染) 动力性腹泻：胃肠蠕动增加 (eg.肠易激综合征),三、感染性腹泻发病机理-病毒性肠炎,轮状病毒腹泻的致病机理,2,1- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短,2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质： -无刷状缘 -无刷状缘产生的酶,1,渗透性腹泻特点,临床特点： 1、每天粪便量100mmol/L H2O (正常50mmol/L H2O) 4、粪便酸度高 5、粪中电解质含量不

6、高,轮状病毒腹泻发病机制新进展,渗透性腹泻 轮状病毒非结构蛋白4（NSP4）、NSP4 分泌片段、NSP4肽具有内毒素样活性，刺激肠神经系统（ENS）引起分泌性腹泻,三、感染性腹泻发病机理-非侵袭性细菌，肠毒素性,肠毒素性腹泻的发病机理,1- 肠毒性细菌分泌肠毒素 2- 毒素刺激 C-AMP 3- C-AMP 增加导致 : 抑制微绒毛细胞吸收 Na+ & Cl- 刺激隐窝细胞分泌 Cl-,消 旋 卡 多 曲,抑制,分泌性腹泻特点,临床特点： 1、每日大便量可达数千毫升 2、粪便呈水样，无脓血 3、粪便pH7 4、禁食48h后腹泻仍持续存在 5、血浆/粪质溶质差常50mmol/L H2O 6、粪

7、便中含大量电解质 7、很快出现脱水及电解质紊乱,三、感染性腹泻发病机理-侵袭性细菌,临床特点： 1、粪便含有渗出液和血，左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂，往往带有血液。小肠炎时，镜下脓血便。 2、全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度。,渗出性腹泻特点,三、非感染性腹泻发病机理,四、临床表现,分类 按病程：急性2周 迁延性 2周-2月 慢性2月 按病情：轻型 重型,四、临床表现,不同程度脱水表现,轻 中 重 失水量(占体重%) 35% 510% 10% 精神状态 稍差 萎靡/烦躁 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显

8、凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉/发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常/稍降 降低、休克,严重脱水危险体征,脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）,不同性质脱水,不同性质脱水,不同性质脱水体征,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脉搏 快 快 稍快 血压 正常或低 很低 正常或稍低,冬秋季

9、多发 多见6-24个月婴幼儿 常以发热，上感样症状起病 吐先于泻 便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便 自限性疾病，病程3-8天 便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性 可有全身症状,几种不同病原所致肠炎的临床特点,轮状病毒 肠炎,渗透性腹泻,分泌性腹泻,夏季多发 呕吐、腹泻 大便水样或蛋花样，混有粘液 镜检无白细胞 多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱 自限性疾病，病程37天,几种不同病原所致肠炎的临床特点,产毒性 大肠杆菌 肠炎,分泌性腹泻,非侵袭性细菌,夏季多发 高热 粘液脓血便，伴里急后重 大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞 严重者：感染中毒症状、休克,侵袭性 大肠杆菌 肠炎

10、,侵袭性细菌,几种不同病原所致肠炎的临床特点,渗出性腹泻,多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮 便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便 便检：真菌孢子和菌丝 免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者,几种不同病原所致肠炎的临床特点,真菌性 肠炎,迁延性、慢性腹泻,寻找病因尤为重要，多伴营养不良 全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染 菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎 过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏 吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,返回主菜单,返回主菜单,五、诊断,诊断不困难 根据发病季

11、节、年龄、病史、临床表现、 大便的性状及实验室检查,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,便中无或有少量白细胞： 1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病： 乳糖酶、过敏,六、鉴别诊断,六、鉴别诊断,返回主菜单,便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎： 中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便 、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病,七、治疗,预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药,原 则：,不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,七、治疗-饮食疗法,母乳喂养儿继续哺乳； 人工喂养儿：6个月以下继续喂配方乳，

12、6个月以上继续食用已经习惯的日常食物； 鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次； 严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水） 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物； 病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶； 腹泻停止后的一周，每天增加一餐。,饮食疗法-饮食调整,糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。 要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。

13、 静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。,饮食疗法-营养治疗,途径：,七、治疗-液体疗法,口服 （ORS液）,静脉,适应症、种类、原则,成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠) 2.5g(2.9g) 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml 张力：2/3张（电解质 220mmol/L） 理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,口服补液疗法（ORT）（oral rehydration treatment） WHO推荐,适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症（2/3张）： 明显呕吐

14、、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。,口服补液盐（ORS）,轻度脱水5080ml/kg； 中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,口服补液盐（ORS）,标准ORS和低渗ORS渗透压(mmol/L),七、治疗-液体疗法（预防脱水）,从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。 母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。 建议在每次稀便后给予补充一定量的液

15、体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。,等渗液、等张液、张力,七、治疗-液体疗法（纠正脱水）,复习,渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：

16、280320mOsm/L,等张液：溶液的渗透压接近血浆 如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3 而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液 GS不算张力,等渗液与等张液,电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、0.9%NaCl 摩尔 mol（克分子量） 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L,等张液=等渗液，等渗液等张液 等渗的电解质溶液=等张液 张力=含钠溶液在整个溶液中所含比重,等渗液与等张液的关系,静脉补液的常用液体,5

17、%GS or 10%GS 0.9%NaCl or 10%NaCl (最高静脉使用浓度为3%) 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3 (5%NaHCO3 稀释3.5倍) 10%KCl (需稀释至0.33%浓度, 即100ml水中最多配置3ml 10% KCl) 10%葡萄糖酸钙: 需稀释后缓慢滴注,常用溶液配制,三定：定量、定性、定速,先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 随时调整,七、治疗-液体疗法（纠正脱水）,七、治疗-液体疗法（纠正脱水）,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速

18、度,补充累积损失量,补充累积损失量,累积 损失量 补充,确定补液成分,确定补液速度,等渗脱水：1/2张 低渗脱水：2/3张 高渗脱水：1/31/5张,原则：先快后慢 重症：先扩容 20ml/kg 30 1h内 其余：812h内完成,补充继续损失量,继续 损失量 补充,原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充,补充生理需要量,生理 需要量 补充,确定补液成分,确定补液量,确定补液速度,约为6080ml/kg.d （包括口服）,一般按1/5张补给,与继续损失量一起在 1416h内匀速滴入,取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定,第一天的补液方案总结如下：,注：累积损失量，学龄前期及学龄期补

19、液量应酌减1/41/3,快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注 补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约810ml/kg.h 维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。,第一天静脉补液方案,轻、中度：无须另行纠正 重 度：使用碱性液 用1.4%碳酸氢钠扩容 1.4%碳酸氢钠5%碳酸氢钠,纠正酸中毒,原则 有尿补钾 用量 一般34 mmol/kg.d 重者4 6 mmol/kg.d 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3% 切

20、忌静推 补钾一般持续4 6天，重者延长,纠正低钾, 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁,钙、镁补充,第二天以后的补液 1） 补生理及继续损失量，口服或静滴 2） 生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3） 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4） 二者1224小时内均匀静滴,七、治疗-液体疗法（纠正脱水）,七、治疗-液体疗法处理流程图,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗； 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg； 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg； 疗程10-14天； 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡

21、萄糖酸锌140mg,七、治疗-补锌治疗,腹泻补锌,锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平 腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环,腹泻补锌,锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。 专家们作出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并在以后2-3个月减少腹泻的发生,所有腹泻病人在腹泻开始后都要补锌。,腹泻补锌,锌可能的作用机制： 1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。 2、通

22、过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞cGMP浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。 3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关,七、治疗-合理用药（控制感染）,不要随便对我们使用抗生素哦,1、抗生素疗法指征 有明显中毒症状，尤其是新生儿、 幼婴、衰弱儿和重症者 侵袭性肠炎 2、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素 3、疗程足够,微生态疗法： 益生菌、益生元、合生元 肠黏膜保护剂： 蒙脱石散 肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用 复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿童） 对症治疗： 腹胀：西甲硅油；呕吐 ：吗丁啉,七、治疗-合理用药（其他）,微生态制剂的分类,益生

23、菌(probiotics）：摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物； 益生元(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和/或活性低聚糖； 合生元(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。,迁延性和慢性腹泻的治疗,寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素 营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉 慎用抗生素 微生态疗法： 益生菌，益生元，合生元 补锌治疗 补充其他微量元素和维生素 中医辨证论治,腹泻病的预防,注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯： 提倡母奶喂养： 积极防治营养不良： 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素

24、， 接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗,1、小儿腹泻的病因 2、几种腹泻的发病机制 3、如何对脱水程度及性质进行判断 4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点 5、静脉补液的原则 6、第一天静脉补液的方法 7、补钾原则,复习题,静脉补液-病例,6个月婴儿 ，因“腹泻3天，神萎半天”入院 稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。 查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。 请设计第一天静脉补液方案。,病情判断：重度脱水，等渗性可能,总量：1807.5

25、=1350ml 扩容：207.5=150ml 用2:1液 - - 0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml - 5%NaHCO3 15ml - 0.5-1hr内,静脉补液-病例,补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量： 750150=600ml 用2:3:1液（2/3张）812hr内，输液速度60ml/hr - 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 1.4%NaHCO3 50ml - - 10%GS 135ml 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 0.9%NaCl 200m

26、l 5%NaHCO3 15ml - -,静脉补液-病例,补充继续损失量：207.5=150ml 用3:2:1液（1/2张） - 10%GS 100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10%KCl 3ml （见尿补钾） -,静脉补液-病例,补充生理需要量：607.5=450ml 用生理维持液， 4:1液（1/4张） - 10%GS 400ml 10%NaCl 100ml 10%KCl 12ml - 与继续损失量一起在1216hr内输完。,静脉补液-病例,总量： 11251325ml 1250ml 扩容： 207.5=150ml 2:1液 （等张） 累积： 500ml 3:2:1液（2/3张） 维持： 600ml 6:2:1液（1/3张）,病例补液归总,谢 谢,