水利工程施工监理规范2014施工表格.doc

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1、水利工程施工监理规范2014施工表格E.4 施工常用表格目 录CB01施工技术方案申报表4CB02施工进度计划申报表5CB03施工用图计划报告6CB04资金流计划申报表7CB05施工分包申报表8CB06现场组织机构及主要人员报审表9CB07原材料/中间产品报验单10CB08施工设备进场报验单11CB09工程预付款申请单12CB10材料预付款报审表13CB11施工放样报验单14CB12联合测量通知单15CB13施工测量成果报验单16CB14合同工程开工申请表17CB15分部工程开工申请表18CB15附件1施工安全交底记录19CB15附件2施工技术交底记录20CB16工程设备采购计划申报表21CB

2、17混凝土浇筑开仓报审表22CB18工序/单元工程施工质量报验单23CB19施工质量缺陷处理方案报审表24CB20施工质量缺陷处理措施计划报审表25CB21事故报告单26CB22暂停施工报审表27CB23复工申请报审表28CB24变更申请表29CB25施工进度计划调整申报表30CB26延长工期申报表31CB27变更项目价格申报表32CB28索赔意向通知33CB29索赔申请报告34CB30工程计量报验单35CB31计日工单价报审表36CB32计日工工程量签证单37CB33工程进度付款申请单38CB33附表1工程进度付款汇总表39CB33附表2已完工程量汇总表40CB33附表3合同分类分项项目进度

3、付款明细表41CB33附表4合同措施项目进度付款明细表明细表42CB33附表5变更项目进度付款明细表43CB33附表6计日工项目进度付款明细表44CB34施工月报表（ 年 月）45CB35验收申请报告58CB36报告单59CB37回复单60CB38确认单61CB39完工付款/最终付款申请表62CB40工程交接申请表63CB41质量保证金退还申请表64CB01 施工技术方案申报表（承包 技案 号）合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的: 附： 施工组织设计 施工措施计划 专项施工方案 度汛方案 灾害应急预案 施工工艺试验方案 专项检测试验方案 工程测量施测方案

4、 工程放样计划和方案 变更实施方案 请贵方审批。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份CB02 施工进度计划申报表（承包 进度 号）合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： 施工总进度计划 年施工进度计划 月施工进度计划 专项施工进度计划（如：度汛计划、赶工计划等） 请贵方审查。附件：1 施工进度计划。 2 图表、说明书共 页。

5、 3 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后， 承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。CB03 施工用图计划报告 （承包 图计 号）合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： （总）用图计划 时段用图计划 请贵方审批。附件：1、用图计划。2、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及

6、盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审核意见, 承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。CB04 资金流计划申报表（承包 资金 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 我方今提交 工程项目的资金流计划。请贵方审核。年月工程预付款和材料预付款（元）完成工作量付款（元）质量保留金扣留（元）预付款扣还（元）其他（元）应得付款合计附件：资金计划使用编制说明承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名）日 期： 年

7、月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审核意见，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB05 施工分包申报表（承包 分包 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察,所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称序号合同工程量清单项目编号分包工作名称单位合同工程量合同单价（元）合同总金额（元）分包金额（元）占合同总金额的百分比（%）123合 计附件： 分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务，主

8、要人员经历等资料）承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（名称及盖章）签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：1、本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 2、本表中的分包工作金额=合同单价X分包工程量CB06 现场组织机构及主要人员报审表（承包 机构 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1、组织机构图2、部门职责及主要人员数量及分工3、人员清单及其资格或岗位证书4、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经

9、理：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审查后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。72 / 72CB07 原材料/中间产品报验单（承包 报验 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1、 渠道 ；2、 建筑物 ；3、 。经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。序号原材料/中间产品名称原材料/中间产品来源地原材料/中间产品规格用途本批原材料/中间产品数量承包人试验试样来源取

10、样地点、日期试验日期、操作人试验结果1234附件：1、质量证明文件。 2、进场原材料/中间产品外观验收检查表 3、检验报告 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： 同意进场使用 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB08 施工设备进场报验单(承包 设备 号)合同名称： 合同编号：致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于 的施工。经自检，符合技术规范和合同要求，请

11、贵方审核。序号设备名称规格型号数量进场日期完好状况设备权属生产能力备注123456附件：1、进场施工设备照片 2、进场施工设备生产许可证 3、进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书） 4、操作人员资格证 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： 同意进场使用 不同意进场使用 理由： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB09 工程预付款申请单 （承包 工预付号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）： 我

12、方承担的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，计（大写） 元（小写 元）。请贵方核查。附件：1、已具备工程预付款支付条件的证明材料: 2、计算依据及结果。3、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发工程预付款支付证书。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB10 材料预付款报审表（承包 材预付 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）： 我方已采购下列材料并进场，经

13、自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。序号材料名称规格型号单位数量单价（元）合价（元）付款凭据编号123本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： ）附件：1、材料报验单 份。 2、材料付款凭据复印件 张。 3、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经核查，本批材料预付款额为（大写） 元（小写 元）。随工程进度付款一同支付。 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。

14、CB11 施工放样报验单（承包 放样 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）：根据合同要求，我方已完成 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。序号或位置工程或部位名称放样内容备 注附件：开挖或建筑物放样测量成果金属结构安装放样测量成果机电设备安装放样测量成果 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日期： 年 月 日审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB12 联合测量通知单（承包 联测 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）：根据合同约定和

15、工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：项目工作内容：任务要点：施测计划时间： 年 月 日至 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 拟于 年 月 日派监理人员参加测量 不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB13 施工测量成果报验单（承包 测量 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）: 我方已完成 施工控制测量/ 工程计量测量/ 地形测量/

16、 施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。 实测部位： 施测说明： 附件：施工控制测量工程计量测量地形测量施工期变形监测1、 测量数据2、 数据分析及平差成果1、 工程量计算表2、 断面图3、 其他1、 测量数据2、 数据分析及成果（数据处理方法、断面图或地形图）1、 观测数据2、 数据分析及评价 承包人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日期： 年 月 日审核意见： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB14 合同工程开工申请表（承包 合开工

17、号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）： 我方承担的 合同工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：合同工程开工申请报告 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后另行批复。监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。CB15 分部工程开工申请表（承包 分开工 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 分部工程/ 分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。（本分部工程全部

18、/本分部工程的部分单元工程）申请开工分部工程名称、编码承包人施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果1施工技术交底和安全交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全、质量保证措施落实情况4工程设备检查和验收情况5原材料,中间产品质量及准备情况6现场施工人员安排情况7风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况8场地平整、交通、临时设施准备情况9测量及试验情况10工艺试验情况附件： 分部工程施工措施计划 分部工程进度计划 工艺试验记录 施工安全交底记录 施工技术交底记录 申请开工的部分工作清单（对分部工程 部分工作开工情况） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日审核

19、后另行批复。 监理机构： （名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，, 承包人 份、监理机构 份、发包人 份、代机构 份。CB15附件1 施工安全交底记录（承包 安交 号）合同名称： 合同编号：单位工程名称承包人分部工程名称施工内容主持人/交底人/时间/地点/1、施工安全交底依据文件清单： （国家法律法规、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。）2、施工安全交底内容：施工安全交底记录： 记录人：与会人员签名：说明：可加附页。CB15附件2 施工技术交底

20、记录（承包 技交 号）合同名称： 合同编号：单位工程名称施工单位分部工程名称施工内容主持人/交底人/时间/地点/1、施工技术交底文件清单:（国家法律法规、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计划等）。2、施工技术交底内容：（设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等）。施工技术交底记录： 记录人：与会人员签名：说明：可加附页。CB16 工程设备采购计划申报表（承包 设采 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。序号名称品牌规格/型号厂家/产地数量拟采购日期计划进场日期备注12345678 承 包 人：（现场机构

21、名称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、发包人 份、 设代机构 份、监理机构 份。CB17 混凝土浇筑开仓报审表（承包 开仓 号）合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要内容准备情况备料情况施工配合比检测装备基面/施工缝处理钢筋制安模板支立细部结构预埋件（含止水安装、监测仪器安装）混凝土系统准备附：自检资料 承包人：（现场机构名称及盖章） 现场负责人：（签名） 日 期： 年 月 日监理机构意见审批意见： 监理机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。CB18 工序/单元工程施工质量报验单（承包 质报 号）合同名称： 合同编号：