护理学文件书写教案整编.ppt

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1、护理文书的书写规范,目前形势,护理文件书写基本要求,体温单书写内容要求,医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,一、目前形势,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,一、目前形势,护理文件书写的基本要求,护理文书书写的重要性,基本要求,护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩

2、写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。,护理文件应版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。,基 本 要 求,因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。,基 本 要 求,书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或

3、去除原来的字迹。,未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。,体温单书写的基本要求,体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。,体温单的内容： 包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。,体温单,新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每日测TPR3次；连测三天后改常规测量（危重除外）一般病人常规15点测体温、脉搏、呼吸至少1次,体温超过39以上

4、者，每日测体温、脉搏、呼吸六次，体温超过38.0以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规测量,体 温 单 书 写 要 求,转床医嘱楣栏要有转床记录； 发热病人体温升高、脉搏及呼吸要相应变化；,“体温”的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），口温以蓝“ ”表示，肛温以蓝“ ”表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。,体温单填写 要 求,转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。（如病人转入时间为15时，则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19点栏内）,“体温/脉搏”栏

5、 在4042的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼 吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两 个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应 时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。,三、体温单,体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以 “V”表示核实。,体温单填写 要 求,若体温不升，在35线处画蓝叉（或蓝点篮圈 ）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“”，长度不超过2小格，。,“体温”的记录 高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次

6、体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。,三、体温单,当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，绘制脉率曲线。,体温单填写 要 求,“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“”外划红“ ”表示。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。,“体温”的记录 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”，

7、前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在护理记录单（或交班报告本）上。,三、体温单,大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠 以“E”表示，如“0/E”表示灌肠1次后无大便；“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次，“*/E”表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌肠后排便不用“E”表示。,体温单填写 要 求,“大便次数”栏 记录患者前一日24小时的大便次数，用蓝铅笔记录在当日的大便栏内。,“呼吸”栏 1. 呼吸次用蓝钢笔以阿拉数字，将相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下填写。 2. 应用机械通气的患者，记录时用

8、“R”表示，记录在相应时间栏内。,三、体温单,大便的记录,大便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内,大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示,灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 12/E ”表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便。,1,2,0,*,11/E,体温单绘制,三、体温单,总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。,体温单填写 要 求,“总入量、总出量”栏 出入量用蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一

9、日的出入量栏内。入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。,“血压”栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。 新入院患者及时测量血压并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，手术前后应在相应三测单栏内填写1次。栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量每日三次或以上，需要记录在护理记录单上。,三、体温单,“过敏药物”栏 用红墨水笔记录患者过敏药物的名称 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写（现在电子病历会自动填写好）。,体温单填写 要 求,“引流量”栏 记录患者前一日24小时的总引流量，以

10、ml计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。 每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。,“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kg计数。 新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅或平车”；根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。,三、体温单,Company Logo,体重、BP、出入量等的记录,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,体温单绘制,用蓝笔记录体重、BP、 出入量

11、用红笔记录药物过敏,三、体温单,Company Logo,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,体温单绘制,三、体温单,医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。,医嘱单,护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。,四、医嘱单,四、医嘱单,医嘱单

12、,长期医嘱,临时医嘱,长期医嘱单,四、医嘱单,手术、转科、分娩后要有 “术后医嘱”、“转科医嘱” 、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。,长期医嘱单,医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。,有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医嘱内容及时分别转抄在相应治疗单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。,四、医嘱单,错误医嘱：缺转床医嘱、“压疮护理常规医嘱”临时医嘱开在长期医嘱单上 相同内容医嘱重复或者时间颠倒。,长期

13、医嘱单,抗生素医嘱时间与抗生素皮试时间必须小于15钟后开医嘱。 出院或者死亡要有“出院医嘱”死亡医嘱。,医嘱要有护理常规、护理级别、饮食等，医嘱顺序 要正确，先开“护理常规”、“护理级别”等不需要开频度的医嘱不显示频度（留置导尿Qd等）。 医嘱要完整、正确。,四、医嘱单,临时医嘱单,四、医嘱单,药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名(执行护士)， 如果抗生素皮试结果阳性 PPD皮试结果强阳性需在护理记录单记录。,临时期医嘱单,ST医嘱要在医嘱开出时间的15min内执行，临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 各类药物皮试要有结果、 快速血糖医嘱要有结果。,有效期在24小时内

14、，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。,四、医嘱单,轻度缺陷：SOS医嘱12小时未使用，在执行时间内未签“未执行”，并在护理记录单写未执行原有医嘱不规范：缺剂量、用法、医嘱时间顺序颠倒 长嘱开在临嘱单上，各项检查有结果却执行签名床边心电图和尸体料理医嘱签同一时间执行。,临时期医嘱单,中缺医嘱：两个皮试同一时间执行 医嘱缺执行签名或st医嘱未在规定时间内签名 输血缺双核对签名或由他人代笔签名 死亡病人缺临终心电图或尸体料理医嘱,四、医嘱单,临嘱快速血糖执行时间、执行人与血糖要监测表一致。,五、护理记录单,

15、适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。,病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。,护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。,总 体 要 求,护理记录单,病房 1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告,手术室 1.手术清点记录单 2.手术安全核查记录单,五、护理记录单,五、护理记录单,（一）一般护理记录单

16、的书写要求,五、护理记录单,（二）重症护理记录单的书写要求,五、护理记录单,“日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 “体温、脉搏、呼吸、血压、血氧”栏 只需记录具体数值；,“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突 出重点，能反映病情动态变化；采用的治 疗、护理措施要有效果评价。 每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。,每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一 次小结，24h做一次总结,“入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入量包括患者24h内所有

17、的入量和出量，应班班总结，夜班总结24h总量。,重 症 护 理 单 填 写 说 明,五、护理记录单,重度缺陷：危重、抢救、手术记录或监测数值 不真实、不客观,4 无医嘱的有创血压，如测结果BS,有结果无医嘱或无医嘱有结果 5 生命体征监测数值与病情不相符，如心率8200次/分 6 死亡时间和死亡记录与医师记录不一致,轻度缺陷：1 违反（省标）的不规范书写 2 病情记录不连贯，语言不通畅,重 症 护 理 记 录 单,中度缺陷：1危重、抢救、手术、特治、特检病人未按要求或发生病情未及时记录 2 病情记录与医师病志不一致 3漏监测内容：T P R BP 血氧饱和度、神志、瞳孔等,护理病室交接班报告用

18、于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。,五、护理记录单,（五）病室交班报告的书写要求,五、护理记录单,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,护理交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。,病 填室 写交 说班 明报 告,交接班本书写格式 出院与入院病人之间，空一行。 出院病人之间逐行书写，无需空行。 新入院病人之间，无需空行。 病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。,补充说明,存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清

19、点记录单,不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年） 体温记录本 （保存3月）,五、护理记录单,体温单： 血压：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及 医嘱测量并记录；（每周一） 体重：新入院患者测一次并记录；根据患者病情及医嘱测量并记录。（每周一）,重症护理记录单：适用于病重（病危）患者，原则上随病情变化及时记录。,病室交班报告：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,小 结,一般护理记录单： 适用于一级护理患者，每天记录一次，有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。,谢谢！,