2022年教学查房胰腺癌记录表.docx

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1、精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -查房形式教学查房主持者责任护士参与者查房主题胰腺癌时间记录者简要病史胰腺癌、胃大部切除术后、胆囊切除术后、糖尿病床号6姓名xxx性别女年龄现病史： 患者一月前因丈夫去世逐步显现纳差、乏力症状,不伴有腹痛腹胀、腹泻黑便、发热黄疸等其他不适,未予重视 .10天前逐步出现皮肤巩膜黄染, 伴小便色黄, 就诊于我院急诊, 查总胆红素 181U/L, 直接胆红素 109U/L,赐予“环丙沙星、 甲硝唑、谷胱甘肽、天晴甘平” 等抗炎减黄治疗, 皮肤巩膜 黄染程度未见减轻 ,后渐感腹胀, 并反复发作恶心呕吐,进食后加重,

2、呕吐为非喷射性,呕吐物为内容物,伴有咖啡样杂质 ,查呕吐物隐血（）.行腹部 B 超,检查提示 : 肝内多发钙化灶 肝内外胆管扩张 .MRCP提示胰头颈部站位性病变,伴低位胆管梗阻 ,肝内囊肿伴出血 .今为进一步治疗来我院就诊, 门诊以“胰腺 CA”收入我院.自发病以来,病人精神状态一般,体力情形一般, 食欲食量较差,睡眠情形良好,体重变化未监测,BMI 值为 16.43 ,大便正常,小便色黄.体温未见反常.主要检查、检查记录：2022-9-7肝功能检查：总胆红素181U/L,直接胆红素 109U/L2022-9-9腹部 B 超检查提示：肝内多发钙化灶,肝内外胆管扩张2022-9-11 MRCP

3、提示：胰头颈部站位性病变伴低位胆管梗阻,肝内可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -囊肿伴出血2022-9-17胰腺 CT平扫+增强：胰头部稍饱满, 可见稍低密度组织肿块影,约17.28*26.4大小边界不清. 体尾部主胰管显示扩张,门脉主干,肠系膜上静脉部分受包绕, 胃底静脉曲张, 肝左外叶囊肿.2022-9-18胃镜检查提示：反流性食管炎,吻合

4、口炎2022-9-23查血生化示： 血钾2.4mmol/L .予枸橼酸钾 30ml 分次口服及氯化钾补液2022-9-24局麻下“行 ERCP胆+ 管扩张 +胆管金属支架置入术”.给予禁食、抑酸、抑酶、抗炎、抗感染等对症处理,术后患者无腹痛、发热等不适主诉,术后3h 淀粉酶 376U/L. 血钾2.9mmol/L ,予氯化钾补液2022-9-25查血示：钾 3.1mmol/L ,氯95mmol/L.予枸橼酸钾口服补充钾离子,浓氯化钠、氯化钾静脉输液补充电解质.2022-10-05血红蛋白： 59g/L,报危险值.急查血常规示：血红蛋白68g/L,白蛋白 31g/L2022-10-20急查肾功示

5、：钾 2.9mmol/L, 遵医嘱予 5%葡萄糖氯化钠500ml+10%氯化钾 15ml+浓氯钠 30ml 静滴.2022-10-21患者呕吐物隐血试验 +,遵医嘱予凝血酶粉 4000iu口服护理问题和措施P1、水电解质紊乱与长期禁食、食欲下降和疾病本身消耗有关可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（ 1）禁食后,赐予饮食指导,补充高蛋白及各种身

6、体缺乏离子（ 2）予清淡饮食,增加其食欲（ 3）连续监测患者体内的水电解质变化情形,动脉血气检查（ 4）建立静脉通路予静脉补充各种电解质,调剂体内电解质平稳P2、养分失调： 低蛋白血症与胰腺癌、 进食后呕吐及疾病本身消耗有关.（ 1）、补充液体和电解质,订正水电解质紊乱,维护有效循环血量（ 2）、观看患者的面色、皮肤的弹性等养分状况相关的体征,并定补充电解质及蛋白质,预防电解质紊乱和低蛋白血症（ 3）、精确记录尿量 P3、皮肤完整性受损与长期卧床、养分不良及体位有关（ 1）每班检查,评估患者皮肤情形,特别是受压部位皮肤,有无压红、破旧（ 2）衣着宜松软、宽大,予气垫床,床铺应平整、干净,适时赐

7、予皮肤的按摩, 以防局部组织长期受压、 皮肤损耗, 发生压疮或感染（ 3）做好皮肤清洁,修平患者的指甲,嘱患者无用手抓挠,以免皮肤破旧和感染（ 4）增强养分,赐予足够的能量和蛋白质（ 5）勤翻身,保持骶尾部清洁干燥（ 6） 预 防 性 的 贴 美 皮 康 保 护P4、活动无耐力与年龄较大、疾病消耗和贫血有关可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（

8、 1）严格卧床休息,削减心脏的负荷,同时抬高床头,利于肺扩张（ 2）遵医嘱赐予氧气吸入,并保持输氧装置通畅,定时监测血氧饱和度（ 3）保持房间暖和,需要时增加盖被,以防因冰冷引起血管收缩,加重缺氧（ 4）做好病人的安全保证工作,床两侧架起床栏,防止坠床（ 5）家属克帮助其下肢活动,促进血液循环,防止深静脉血栓（ 6）做好生活护理, 24小时家人陪护P5、预感性悲伤与疾病治疗无效有关（ 1）增加与病人的沟通,明白病人的需求,增加病人的亲属感（ 2）提高生活质量,完成她的愿望（ 3）最大程度满意患者的生活需要,帮助我们做好措施安抚、心理抚慰P6、学问缺乏与沟通障碍、病人和家属缺乏疾病相关学问有关（

9、 1）向患者及家属介绍疾病有关的学问,使之正确熟悉疾病（ 2）耐心解答患者及家属的疑问,使患者协作治疗（ 3）告知家属使用药物的作用及做各种检查、介入治疗的宣教（ 4）做好饮食指导P7、并发症：出血、感染、穿孔、急性胰腺炎与行 ERCP术有关（ 1）嘱病人禁食,卧床休息（ 2）询问患者有无腹痛、腹胀等不适主诉、监测患者体征和观看患者有无黑便等症状可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - -

10、- - - - - - - - - -（ 3）常规抽血检查淀粉酶,假如高,可静滴加贝酯或微泵生长抑素（ 4）预防性用抗生素,严格无菌操作,防止感染P8、并发症： DIC、肾衰、低钾血症、呼衰、心衰与胰腺癌有关（ 1）建立多条有效的输液通路,利于抢救（ 2）心电监护,监测生命体征、神志和体温（ 3）留意观看病人的皮肤有无出血点、尿量及血钾变化（ 4）补钾、静脉推注速尿,采纳强心剂（ 5）实行半卧位,减轻心脏和肺的负担（ 6）肾衰可床边性血透,代替肾脏作用,排出身体毒素（ 7）呼衰可行气管插管,呼吸机帮助呼吸健康宣教：1、疾病的指导：告知患者及家属什么是胰腺癌、主要的发病缘由 和治疗及护理措施有哪

11、些, 患者及家属应当如何协作治疗.向患者家属普及对呕吐、 大小便反常情形的学问, 以便准时发觉患者的病情变 化 2、饮食指导：早期禁食,行全胃肠外养分为病人供应全面养分素,达到早期养分支持的目的康复期病人的饮食可从禁食- 流质- 半流质- 软食- 普食渐渐过渡.主新奇蔬菜烹饪,忌油腻、辛辣食物,忌烟酒等刺激性食物.少食多餐,防止暴饮暴食. 3、适当运动,以漫步为宜,增强体质,防止猛烈活动.对于急性病人应肯定卧床, 过急性期后可尝试在床边进行活动.康复患者应养成锤炼身体的良好习惯.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页

12、,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -4、保持乐观心态,留意心理健康.防止压力、紧急的刺激.在生活中学会合理释放压力, 保持健康心理. 同时,也要教会照料者如何赐予患者心理和社会支持.5、用药指导：遵医嘱用药,教会家属观看药物疗效及不良反应.6、定期到医院进行复查,观看疾病变化.提问：一、在临床上胰腺癌可以怎样治疗？二、胆红素在人体是怎么样代谢的？答：一、在临床上胰腺癌可以怎样治疗？胰腺癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗以及介入治疗等.胰腺癌早期缺乏明显症状,大

13、多数病例确诊时已失去根治性手术的机会.与其他一些常见的恶性肿瘤相比,如乳腺癌、甲状腺癌以及结直肠癌,胰腺癌的治疗成效的确差一些.目前根本的治疗原就仍旧是以外科手术治疗为主,结合放化疗等综合治疗.1、胰腺癌的外科治疗手术是唯独可能根治的方法.手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、 保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等.但因胰腺癌的早期诊断困难,手术切除率低, 术后五年生存率也低.对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌,可挑选胆囊或胆管控场吻合术,可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页,共 9 页 - -

14、 - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -以减轻黄疸, 提高患者的生活质量. 也可在内镜下放置支架, 缓解梗阻.2、胰腺癌的姑息治疗（ 1）外科姑息手术的指征对于胰腺癌姑息治疗是重要的.（ 2）外科姑息手术的方法对于不适合做根治性手术的病例,经常需要解除梗阻性黄疸, 一般采纳胆囊空肠吻合术, 无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流） 减黄手术, 多数病人能够短期内减轻症状,改善全身状态,一般生存时间在半年左右.3、胰腺癌的综合治疗胰腺癌由于恶性程度高, 手术切除率低, 预后不良. 尽

15、管手术仍旧是首要的治疗方法,但由于胰腺癌经常发觉较晚,而丢失根治的机会, 因此需要对胰腺癌进行综合治疗.迄今同大多数肿瘤一样, 仍没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案.现在的综合治疗仍旧是一外科治疗为主, 放疗、化疗为辅, 并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法.（ 1）放射治疗胰腺癌是对放疗敏锐性较低的肿瘤（ 2）化疗 对不能手术切除的胰腺癌,或者为预防术后复发, 均可进行化学治疗.对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复 发和转移的发生率.（ 3）生物治疗生物治疗包括免疫与分子治疗.随着免疫与分子生物学讨论的飞速进展,这将是最具有挑战性的讨论,由于想胰腺 癌这样的难治肿瘤,必需进展一

16、些全新的方法来治疗：基因可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -治疗：基因治疗方兴未艾,但多数仍旧停留在临床前期,少有进入临床期或期试验.免疫治疗：应用免疫制剂,增强机体的免疫功能,是综合治疗的一部分.（ 4）对症支持治疗胰腺癌晚期,因胰腺外分泌功能不全,显现脂肪泻者,可与餐 中服用胰酶制剂以帮忙消化.对顽固性腹痛,赐予镇痛药包括阿片类镇痛剂.必要

17、时用 50%75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术. 放疗可使部分患者疼痛缓解.仍应加强养分支持,改善养分状况.二、胆红素在人体是怎么样代谢的？人体内的胆红素主要来源于血红蛋白.正常人体血液中衰老的红细胞经单核吞噬细胞系统破坏和分解后, 生成游离胆红素或称之为非结合胆红素,为脂溶性胆红素,不溶于水,不能通过肾小球滤过,因此不 能由尿液排出. 非结合胆红素是由肝摄取, 在肝细胞内的葡萄醛酸转移酶的催化下与葡萄醛酸结合,形成结合胆红素, 呈水溶性, 可通过肾小球滤过而由尿液排出.结合胆红素随胆汁排入肠道后经细菌的仍原作用,形成尿胆原, 大部分的尿胆原随大便排出体外,经空气氧化成粪胆素, 成为粪

18、便中的主要色素成分,小部分（10%20%）尿胆原就在肠道内被重吸取,经肝 门静脉回到肝, 其中的大部分再转变为结合胆红素,又随胆汁排入肠腔,即形成所谓的“胆红素的肠肝循环”,被重吸取回肝的小部分尿可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -胆原随血液循环经肾随尿排出体外,称为尿胆素.优良差可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页,共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载