2022年江苏省医疗机构校验现场审查基本标准 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 2：江苏省医疗机构校验现场审查基本标准试行一医院及设置床位的其它医疗机构审查项目审查要求审查方法分值扣分标准分1.床位配置符合医疗机构基本标准要求及医核查实际开放床位数10床位配置低于基本标准低限,每下疗机构执业许可证登记内容降 2%扣 1 分2.科室设置到达医疗机构基本标准要求,符合核查医疗机构科室设置15必设诊疗科目每缺1 个扣 5 分医疗机构执业许可证登记内容每床位配备卫生技术人员比例每下一、医疗3.人员配备到达相应的医疗机构基本标准核查医生、护士、卫技人员花名册和资25降 2%扣 1 分；床护比每下降2%扣1 分；人员职称不达标每

2、人扣5 分；每个必设诊疗科目无注册医师扣格、执业、职称证,人员与科目相符；10 分,每个非必设诊疗科目无注册机构基本4.业务用房到达 医疗机构基本标准 ,诊疗功能分核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输10医师扣 5 分；其它人员配备不达标标准符合扣 5 分/人情形建筑面积不合要求扣5 分,诊疗功液室、处置室等；业务用房能满意诊疗能分区、流程不合理扣5 分；区合理要求,诊疗功能分区、流程合理；5.设备配备到达相应的医疗机构基本标准；甲、核查基本设备配备和专科设备；核对医10设备配备不合要求,每缺1 件扣5分；设备无配置许可证,每缺 1 件扣乙类大型医用配置符合规定院甲、乙类大型医用设备配置许可证3

3、 分；6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、有用；核查医疗机构工作制度、人员岗位职责；5 医疗机构工作制度、人员岗位职责每少 1 项扣 2 分；不有用扣1 分 9 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1、核查医疗机构执业许可证核准登30实际开放床位数增加未准时变更,床位数每超10%扣 5 分；超范畴超记项目与医疗机构实际情形核准项目核准诊疗科目、超技术准入项目变动应先办理申请变更登记手续；执业扣 20 分/项；无人员配备的诊2、医疗机构的名称及各专科名称命名符疗科目未准时注销扣5 分；其它项合标准要求,未经批准,不得

4、以 “ 中心”目变动未办理申请手续扣5 分/项；等冠名；名称使用不标准扣5 分二、依法对比值班表或处方、医嘱,核查医师30发觉无资格、 非卫技人员执业扣20分/人；医师超执业范畴执业扣5 分执业情形资格证、医师执业证 、护士执业证/人；无本机构注册证书扣5 分；实及其他岗位证书,审查依法执业情形；习、进修医生独立执业扣3 分/人查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的治理情形感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产10一处不符合规定扣3 分；房、内窥镜室、血液透析室、导管室、4.病案准时归档,按规定时间妥当储存,无丢失等临床检验部门、消毒供应室等；5治理纷乱、病案治理不到位,扣3检

5、查病案室,随机抽查病案归档情形；现象分,发觉病案丢失扣5 分；1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等治理无治理组织不得分,质量治理组织三、医疗委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明查阅文件、记录及有关资料；5缺一个扣 2 分,人员结构不合理扣质量和医确,能按方案定期活动查阅相关资料；52 分；治理组织不按时活动扣2 分；2.有医疗质量治理部门,对临床、医技科室行使指疗安全保监督、检查不到位扣2 分,发觉问导、检查、考评和监督职能；对发觉的问题,有针障措施的题无整改措施扣2 分；落实情形对性的改良措施；实行责任追究制抽查医生、护士各2-5 名；101 人不合格扣3 分；3.严格执行诊疗

6、、护理常规、标准 10 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度；查阅资料、现场观看、暗访,抽查手术1 项制度执行不到位扣2 分；发觉 1核心制度执行到位；疑难危重病例争论、甲类手术病历 10 份、死亡病历 5 份、疑难危重病10例未争论扣2 分； 1 例争论不符合术前争论、死亡病例争论率均到达100%例病历 10 份；要求,扣 2 分；扣完为止；病例书写不符合标准一份扣2 分,105.严格执行病历书写标准、处方治理方法、抗菌药抽查门诊病历10 份,住院病历 20 份含抗菌药物使

7、用不合理每例扣3 分,手术病历 10 份,处方 50 张；未经审批和准入擅自开展超范畴手物临床应用治理标准以及手术分级治理标准查阅检验、影像、药剂、输血等科室资10术,或其他诊疗技术,扣10 分；一处不符合规定扣3 分；料、现场观看；注： 1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容,相应分值可不计,剩余分值折合成百分率；2、一级医院或 100 张床位以下的其它类别医疗机构,对第三条的第 1、2 项要求可酌定；3、得分率 80%的为校验现场审查合格；80%得分率 60 %的为校验现场审查基本合格；得分率60%的为校验现场审查不合格；4、现场检查中如发觉存在影响医疗质量和安全的严峻问题可直接

8、定为不合格； 11 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 3-1：兴化市医疗机构年度工作信息统计表单位名称：项目全院：相关内容妇产科：备注核定床位数实际开放床位数职工总数医师总数护士数其他卫技人员数门诊人次急诊人次住院病人数手术病人总数出院病人占健康体检人数用总床日数分娩病人总正常分娩数数其中：剖宫产数输血病人数全血总用量其中；成分血总量内科：外科：病历书写甲 级率 %处方书写合 格率 %抗菌药物使 用率 %医院感染发专兼职医院感医疗废物是否生例数染治理人员数根据规定处理上年度医疗经鉴定数理赔金额纠纷数和谐处理数是

9、否参与医死亡病人数死亡病人科疗责任保险别分类纠纷分析情 况校验期内接 受检查情形不良执业行 为记分记录 12 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 3-2：卫技人员表格单位名称：姓名科别执业类别职称备注 13 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 3-3：诊疗科目与人员对应表 单位：诊疗科目负责人科室人员备注预防保健科 内科 外科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 传染科 急诊医学科 麻醉科 医学检验科 医学影像科 中医科 14 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 3-4：大型设备与人员对应表 单位：设备负责人操作人员许可情形B 超X 光机CT 胃镜腹腔镜心电图 15 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附件 3-5：丙类手术审批情形单位：手术名称负责人手术人员审批情形 16 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页