急性胸痛的评估发现和诊断ACS.ppt

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1、急性胸痛的评估与处理-发现和诊断ACSAssessment and management of acute chest pain(ACP),1,急性胸痛的流行病学 及基本概念 Epidemiology and concept of acute chest pain,2,Emergency Department Visits-US,95,000,000 ED Visits annually 8,000,000 Chest pain (8.4%) 3,000,0005,000,000 Sent home (40 %)Possible or actual MI (60 %) 40,000 (MI)

2、2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60 %) (20 %) (20 %),Physician Insurers Association of America AMI Study 1996 Malpractice Claims By Specialty,Group % All Claims Mean Payment Family Practice 32 %$162,000 Internal Medicine 22 %$252, 000 Emergency Medicine 15 %$181,000 Cardiology 7 %$155

3、,000,急性胸痛的流行病学Epidemiology of ACP,8.4% of ED visits 5 million pts/yr 识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一Identification assessment and management of ACP is one of the important missions 准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战Challenge for EP to Identify and assess effectively,5,急性胸痛的分类1 features of ACP,内脏性的疼痛 Visceral 多牵扯痛 心绞痛、压迫感

4、、不适 难于定位 躯体性的疼痛 Somatic 锐痛，易于定位,6,急性胸痛的分类2 features of ACP,胸壁痛 尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动 胸膜或呼吸性疼痛 躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重 内脏性胸痛 不易定位，心绞痛、压迫性痛,7,急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP,急性胸痛 急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续24 hrs 胸部 双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 疼痛 不舒服的感受 疼痛或不适,8,急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP,9,危险分层的参数,胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and

5、 ACP 既往冠心病史Prior Medical Conditions 危险因素 Risk factors ECG 酶学指标 enzymes,10,需询问并记录的胸痛特点？,性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP 程度：1-10级？ Degree：110? 特征：突发、渐起？ 持续时间：数分或数小时？ Duration; 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck, jaw? 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors: exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin 伴随症状：出汗、头

6、晕、乏力？Associated symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea,11,其他可能考虑ACS症状Associated symptoms,晕厥syncope、晕厥前兆 恶心nausea、呕吐vomit 虚弱weakness 出汗diaphoresis 气短short of breath,12,典型的缺血性胸痛“Classic”Angina,胸骨后压榨感 放射到左肩和/或下颌 伴随：恶心、虚弱、出汗 持续15-30分钟 休息会缓解，劳力后加重,我们仍然面临诸多问题？,13,基本观点,几乎所有AMI都有胸痛 真正的无症状性心梗几乎不会发生 几乎大部分急性

7、心梗都有典型症状 急性心梗时ECG几乎不可能完全正常 CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确率几乎达到100%,以上观点全部错误！,14,病史history胸痛ACP,胸痛是急性心梗的标志 但是： 可能缺失 可能短暂 可能不是胸骨后： 胸膜痛、刺痛、触痛,15,病史History 不典型情况,持续时间超过48小时 可以触诊时复制类似疼痛 刺痛 低于40岁 向背部、腿部、腹部放射 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和AMI的疼痛 NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用,16,不典型情况AMI可能性（6000病例）,NEJM 1994, CHEST 1992,17,

8、无胸痛的ACS,GRACE：全球注册研究 20881最终考虑ACS病例 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 其中1/4最初未考虑ACS 无胸痛症状者死亡率更高： 13% vs. 4.3% (p 0.0001),Chest 2004;126:461-469,18,考虑ACS的老年患者,10126注册病例 1157（8.3%）为65岁老龄患者 刺痛 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少,Acad Emerg Med 2007,19,老年患者非典型表现,777例AMI患者，65-100岁 只有66%有胸痛症状 胸痛发生率随年龄下降： 70岁70%，

9、80岁50% 85岁以上患者胸痛少见：38% 需注意非典型症状,J AM Geriatr Soc 1986,20,老年人AMI“典型”表现,呼吸困难 40% 晕厥 14% 虚弱 7% 眩晕 5% 中风 4.5%,J AM Geriatr Soc 1986,21,胸痛病史的价值与局限性,Medline 和OVID搜索1970 2005 复习了88篇文献 超过11000病例 客观评价医师纳入和排除的能力,JAMA 2005 294:2623-2629,22,胸痛病史评价具体情况,性质 胸膜性疼痛 部位 体位性 放射 触诊疼痛 范围大小 劳力性 严重度 情绪紧张性 发作时间 缓解因素 持续时间 伴随

10、症状 首次发作情况 与先前ACS相似,23,JAMA 2005:294: 2623-2629,24,AMI的可能性,安全,低危 胸膜性 体位性 可复制 刺痛,可能低危 非劳力性 小范围非乳房下,可能高危 压榨感 与既往ACS类似 伴随恶心/呕吐/出汗,高危 放射到肩臂 与劳力相关,JAMA 2005:294: 2623-2629,没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医师预测非ACS或AMI,25,不典型就是“典型”,任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和病人的生活,漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中原因，我们就可能将其降到1/1000或1/10

11、000 总是有些错误就会让患者总是遭些罪,26,识别主动脉夹层,撕裂样疼痛？ 以最剧烈程度起始？ 向背部、腹部、腿部放射？,必须询问并记录以下三个问题 是否：,如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题,27,既往史增加ACS风险,冠脉搭桥 支架 PCI 先前异常的超声、运动试验、扫描 异常的ECG ASA或NTG的医嘱,28,主要的危险因素,高血压 高脂血症 糖尿病 家族史 肥胖，少动 A型发怒，被压抑性发怒,29,危险因素是否真的有用？,在急诊科，危险因素作用不大 男性：糖尿病、家族史只轻度增加可能性 女性：无,注意： 危险因素主要用于人群，在对特定病

12、例评估时，没有危险因素并不能降低ACS的可能性,J Clin Epidemiol 1992;45:621-626,30,TIMI评分（每项1分）,年龄65岁 已知有冠心病史 3个危险因素 ST段改变,ASA使用 24h内心绞痛发作2次 心肌标志物升高,Annals of EM 2006;48:252-259,注意： 在此项研究中发现，TIMI评分0分亦伴随有1.7%不良事件,31,心电图ECG,误读ECG是漏诊AMI最大原因 在ECG判读时应该每个人都一样准确 应该特别注意5种AMI模式 注意非特异性ST-T改变 重复ECG！,32,12导ECG：5种AMI模式,前壁：V、1，L 下壁：2、3

13、、F 侧壁：I、L、V5、V6 右室：下壁AMI出现V1、V2 ST压低 后壁：V2：RS、ST压低 、T直立， 尤其是在下壁AMI时,33,ECG Findings in ACS,ECG Findings in ACS,35,5种方法在ECG诊断AMI,邻近2导联出现ST抬高 对应导联ST段压低 Q波 与先前ECG比较（包括新发BBB） 与20分钟后ECG比较,36,补充导联的作用,普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V4R、V5R 、V6R ）：右室AMI 后壁（V7R、V8R 、V9R ）：后壁AMI 敏感性增加8.4%，特异性降低7% 用于下壁非诊断特异性改变时 寻找细微的

14、ST抬高，而非明显的 用于帮助急诊决定去留 最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI,37,ECG：永远不要犯的错,胸痛患者没有做ECG 老年、有下述症状者没做ECG： 晕厥、晕厥前兆 虚弱 恶心呕吐 出汗 呼吸困难 没有认真确证5种AMI缺血模式 未重复，尤其是不正常或高危病例 未与旧图比较（哪怕传真件）,38,AMI的正常ECG,1578例胸痛患者 462例有正常范围内ECG 117（25%）收入院 21%正常范围ECG病例有AMI,Br Heart J 1977;39:212-217,39,正常或接近正常ECG,775例AMI病例 107例正常范围ECG 73例轻度非特异性改变 1

15、0%正常范围ECG有AMI 8%轻度非特异性改变有AMI,Am J Cardiol 1987;60:766-770,40,心肌标志物指标CARDIAC MARKER,1000,100,10,1,0,Relative Marker Increase,Hours After Chest Pain Onset,Upper Reference Interval,Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunder

16、s; 1997.,41,心肌标志物指标,42,标志物的联合应用,前瞻性，纳入1005病例，6个CPC 比较CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白价值 入院后检测0,3,6,9-12,16-24h 推荐床旁多种标志物检测 多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标 肌红蛋白有助于早期快速诊断,Circulation 2001;103:1832-1837,43,肌钙蛋白在CP的单独评估作用,3项ACS研究：1852病例，无ST抬高 即使所有指标阴性，1.1%短期死亡或AMI风险 30d时风险增加到9.5% Trop+/CK-MB+预后差 Trop-/CK-MB+ 30dAMI或死亡率为9.6%,Am J

17、Cardiol 2003;91:936-940,44,肌钙蛋白Troponin与AMI,在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白 在后期是目前最敏感的酶学指标 3-6h时敏感性50% 10-16h时几乎100%敏感性 持续7-10d,45,肌钙蛋白Troponin与急诊,单一的阴性结果不能排除AMI或ACS 首次肌钙蛋白检测可能漏掉16-25%AMI 假阳性高达3-13%,JACC 1998;32:8-14 N Engl J Med 1997;337:1648-1653,46,酶学指标的不一致,研究了8769病例，其中ACS1614例 CK-MB和肌钙蛋白不一致7% 两者都阳性：80%可能ACS 两者

18、都阴性：12.7%可能ACS Trop (+) but CK (-): 41%风险 Trop (-) but CK (+): 24%风险,Ann Emerg Med 2006;48:660-5,47,酶学检查的优化检测方案,目前尚不统一 0,6,120,3,6,90,2,4 强烈建议采用“”法 注意CK-MB与肌钙蛋白的不一致 在胸痛发生后6h至少检测一组指标,48,酶学指标-总结,不要以早期单一指标判断是否AMI 时间是最有助于诊断 对诊断UA不可信 只有1/4-1/3非AMI的ACS会出现肌钙增高 值比单一数值更准确 注意不一致的标志物,49,ACS的检查 超声心动图,非侵入性，动态 可评

19、价心脏功能、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、PE 胸痛时正常的超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除ACS的可信度低,50,ACS的检查-运动负荷试验,负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小的胸痛病人 用于低危患者，但由于假阴性增加不适合极低危患者,51,ACS的检查核素扫描,核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别,52,多排螺旋CT,高效无创冠脉成像，64排CT受呼吸影响小 多需要静脉或口服阻滞剂 适用于排除阻塞病变 冠脉钙化可能影响判读,53,胸痛病人的危险分类,54,ACS的预后分类策略,AMI = 需要立即考虑血运重建 可能急

20、性缺血:高危 (任何下列一项) 临床不稳定 进展性疼痛 休息时疼痛伴有缺血性EKG改变 心肌标志物阳性 灌注扫描检查阳性,55,ACS的预后分类策略,3. 可能急性缺血：中危 病史提示缺血 休息时胸痛，现已消失 新发生疼痛 渐强性疼痛 缺血性 EKG不伴有胸痛,56,ACS的预后分类策略,4.A. 可能不是缺血: 低危 需满足以下每项 病史不提示缺血 EKG正常, 与以前比较无变化 EKG 无特异性改变 心肌标志物阴性,57,ACS的预后分类策略,4.B. 稳定型心绞痛: 低危 需满足以下每项 2周以上症状无变化 长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变 EKG正常、无变化、非特异性心肌标志

21、物阴性,58,ACS的预后分类策略,确定性非缺血:不良事件非常低危 满足每项 明确的非缺血性症状病因的客观证据 ECG正常，无改变, 非特异性 心肌标志物阴性,59,ACS 急诊观察单元,经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院 0, 3, 6, 9 h序列酶学检查 系列EKG检查 可继以超声心动图和负荷试验排除 ACS,60,易漏诊的ACS,“错误”的年龄：50或65-70 不典型症状 症状少 先前无心绞痛或冠心病史 几乎正常或非特异性ECG 女性 少数民族,反复被引用的容易漏诊的高危因素,61,漏诊的AMI,3077病例，多中心研究 入院58%，其中26%为AMI 漏诊率4%，另17例

22、为延迟诊断 总漏诊率为7.3% 漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免,Am J Cardiol 1987;60:219-224,62,尸解证实漏诊的AMI,约1/2的AMI被漏诊（47/100） 四个关键因素： 对实验室结果过分依赖 未重视有提示意义的实验室结果 不典型症状 未将AMI纳入诊断考虑,JAMA 1983;250:1177-1181,63,ECG漏诊导致AMI漏诊,CCU多中心研究 UA未纳入 的漏诊AMI有ST段抬高 70%的漏诊AMI有ECG异常,Annals of EM 1993;22:579-582,64,急诊早期漏诊AMI,421例AMI病例，22.3%延迟入院 四个因素导致早期漏诊： 患者认为症状为良性原因 有先前可以缓解的相似症状 患者并未因症状而受扰 到急诊后症状缓解 患者的感受会影响医师判断,Cardiology 2002;98:75-80,65,处理,AMI漏诊率 = 2% CP单元、 系列酶学标志物检查、影像学检查和负荷试验有助于将漏诊率降到0% 在做出判断前应收集足够的信息,66,处理,安全出院: 尖锐，定位明确，可因体位、呼吸、触诊复制疼痛，无既往心绞痛和心梗诊断 密切留观: 难以解释的内脏性疼痛 除非辅助检查排除ACS 密切随访!,67,谢谢聆听！,68,