危重病人人工气道护理学.ppt

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1、危重病人人工气道护理,神经外科 黄健顺,主要内容,人工气道建立 人工气道的固定、气囊的管理 人工气道的湿化、分泌物清除 人工气道并发症及护理,定义,人工气道是通过鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成呼吸通道的人工气道。,目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。 便于呼吸道分泌物的吸引清除 为机械通气提供一封闭的通道,建立人工人工气道的方法有哪些呢？,建立人工气道的方法,简易人工气道：口咽、鼻咽通气管;喉罩导气管;食道-气管联合导气管 环甲膜穿刺置管、环甲膜切开置管 气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管,口咽通气管,口

2、咽通气管（oropharyngeal airway） 适用于咳嗽或咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，OPA过大，它可阻塞喉部或对喉部组织造成创伤，过小或置入不当，它可将舌根后推，从而阻塞气道。,各种型号的口咽通气道,通气管的使用,选择尺码：门牙至耳垂,插管技巧： 反向进入口腔2/3 翻转 从口侧向进入2/3 摆正,口咽通气管,优点： 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻,缺点： 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐， 有吸入性危险。 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤,鼻咽通气管,鼻咽通气管 （nasopharyngeal airway） 是经鼻腔安置的通气管，

3、 适用范围同口咽通气管， 但刺激小，恶心反应轻， 容易固定。,鼻咽通气管,使用方法 选择尺码：鼻孔至耳垂 过大损伤鼻粘膜、出血 刺激喉、呕吐 功能 鼻呼吸管 氧气导管,鼻咽通气管,优点: 利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好 避免损伤舌牙,缺点: 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道 造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,喉罩通气道,喉罩通气管,喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。,双腔通气道,双腔通气道（combitube） 有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端

4、进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气。,食道-气管联合导气管,环甲膜穿刺术,是一种紧急气道开放方法 是呼吸复苏急救措施之一 不能作为确定性处理 为进一步救治赢得时间 用物 环甲膜穿刺针或16号粗抽血粗针头、注射器、麻药、T型管、氧气及氧气管道,适应证,1各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。 2牙关紧闭经鼻插管失败。 3喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。 43岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。,操作方法,体位：患者头部保持正中颈部后仰 穿刺部位：甲状软骨与环状软骨之间的柔软凹陷处 穿刺方法：定位、绷紧皮肤、针头垂直刺入、积压双侧胸、气体

5、自针头逸出 连接,适应证 1、因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时 2昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。 3牙关紧闭经鼻插管反复失败 4疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者 5心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者,用物 视条件而备，有条件者，可备气管切开全套用品，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。,环甲膜切开置管术,气管内导管,气管导管,导管接头,导气管,套囊,充气管,气管内导管,套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊 高压低容量套囊：注气后套 囊呈梭球膨起与气管粘膜接 触面小，局部压力高，长时 间使用

6、易造成气管粘膜缺血坏死。,低压高容量套囊：注气 后套囊呈圆柱状，与气 管粘膜接触面大，压力 小，防漏效果好。,经口与经鼻插管优缺点对比,气管插管的大小及深度,男性：7-9mm 女性；6-8mm 导管尖端在气管的中段,距隆突 2-3cm 经口气管插管门齿刻度222cm 经鼻气管插管鼻孔刻度272cm,气管插管注意事项,对呼吸困难或呼吸停止，插管前进行人工呼吸或吸氧 插管前检查用物是否齐备，功能是否正常 声门显露困难时，助手按压喉结部位，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管 插管动作要轻柔,气管插管,会厌,声带,声门,食道,气管插管位置的确认方法？,气管插管位置的确认

7、方法,听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道 观察:双侧胸部膨胀一致;气管插管内有冷凝湿化气 SPO2监测:SPO2浓度升高,表明插管在气管内 胸片:插管尖端应位于隆突之上,气管中央位置或主动脉弓水平,隆突的位置,气管插管的胸片显示,气管切开,适应症 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 预防性气管切开：颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤后立即出现呼吸困难者 取气管异物,气管切开,目的： 为长期清除气道内分泌物； 减少气道阻力及死腔，因此可以减少呼吸功； 应用于需要长期机械通气患者。,准备： 向清醒患者解释、摆体位 准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、手术灯、简易呼吸气囊抢救用物等气管切开配合

8、： 吸痰、观察、固定、整理,施行气管切开术的方法,标准外科手术 在气管前壁切开，通过颈前正中（第3-4环状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入套管,经皮气管造口术 由ICU医生掌控 不必等待手术医生及手术间的准备 出血减少 减少伤口感染 降低气管发生狭窄和疤痕的几率,经皮气切套管,气管套管选择,Q4H更换内套，避免套管阻塞， 减少更换外套引起的损伤,协助拔管或训练发音（多个小孔、开窗式）,可重复使 用内套管,硬式带孔气切 套管、内管,人工气道的固定、气囊的管理,人工气道的固定 1、经口气管插管： 放置牙垫 防止患者双齿咬合时夹闭气管插管 利于吸取口腔分泌物 不易损伤口腔粘膜,气管插管的固定方法,

9、胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,胶布固定法,绳带固定法,弹力固定带固定法,支架固定法,人工气道的固定2,经鼻气管插管： 除用胶布固定颊部外加一边带固定在头部防止脱管，每班记录气管插管留置刻度或气管插管外露的长度。,人工气道的固定3,气管切开置管： 用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。 清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。 固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。 呼吸机管道的固定,气囊的管理,位 置 插管末端上3cm 作 用 保证所有气体进入肺部 固定插管 预防口腔和胃内容物的误吸,气囊的管理,低压高容量气囊 理想的套囊充气：封闭气道足以

10、维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 充气方法：临床上应选择“最小闭合容量技术(MOV)”和“最小漏气技术(MLT)” 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O)以下，以防止气管内壁受压坏死。,最小闭合容量技术,气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止 优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。 一般充气不超过810ml,最小漏气技术,气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出 方法：是将听诊器置于患

11、者颈部气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到送气峰压时听到漏气声为止。 优点：预防气囊对气管壁的损伤 缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率 如作或自主呼吸则在呼气末时可闻及少许漏气,定期放气囊的问题 目前不主张定期放气 但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物，防止气囊以上的分泌物进入气道。,气囊压力泵,气囊的充气管理,气囊充气不足和气囊漏气易导致导管与气管间密闭不良、漏气 气囊充气过度压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡,气囊放气,气囊不需

12、要定时放气原因主要有以下四点： 气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流 常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况 对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。 增加VAP发生率,气囊上滞留物、痰池,气管插管后，患者咽部的分泌 物往往积聚在声门与气囊之间,随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降， 以及体位变动、气道管径改变等原因， 分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸 道,声门下吸引,机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50

13、的患者发生医源性肺炎。 气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml； 气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml。 即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。,可冲洗气管导管,推广使用可冲洗气管导管 定期抽吸气囊以上间隙的分泌物 可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生,声门下滞留物的清除声门下滞留物吸引,气囊上吸引管,声门下间隙,“常规” 吸痰口,气囊上吸引口,气囊充气管,研究发现,随机分组作常规吸痰与常规吸痰加声门下吸引对照，结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半。 具体操作： q4h做口腔护理 q1h行声门下吸引 再作气管内吸引,人工气道的湿化,建

14、立人工气道后 身体的自然生理湿化系统被绕过； 吸入的气体被加温、加湿； 身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被抑制； 吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头的表面周围，这是VAP（呼吸机相关肺炎）的一个主要诱因。,人工气道的湿化,因人工气道的加温、湿化不足可能会造成 以下情况： 损伤粘液纤毛转运系统 引起呼吸道炎症 引起人工气道堵塞和肺萎缩 因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。,湿化的基本原理,正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。 鼻腔:温度30-34，相对湿度80%-90% 隆突:温度37，相对湿度达95%以上 肺泡:温度37

15、，相对湿度100%。,常用气道湿化方法,热湿交换过滤器过滤湿化(HME 人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入湿化 气道内注入或滴入生理盐水,热湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻),HME是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。 氯化锂海绵有结合化学水和储热作用，呼出气中的水分及热可部分循环吸入，减少呼吸道的失水及对气体进行适当加温。,热湿交换过滤器禁忌症,气道分泌物浓稠、量大、血性时 呼气潮气量小于吸气潮气量的70% 自主分钟通气量大于10L/min 体温低于32C COPD、呼吸肌无力等患者要慎用 对脱水患者、体温过高患者不宜使用,湿化器或蒸汽发生器湿化,利用呼吸机加热、产生水蒸气，与吸

16、入气体进行混合，达到加温加湿目的。 湿化液：无菌蒸馏水。 湿化量：约250 400ML/日。 温度：3235、 防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。,使用非全自动滴注式加湿化液的要求： Q1H或Q2H开放及记录水温 利用记录参数的时间 开放期间护士不能离开 离开前谨记关闭止水夹 水量不能超过刻度线 避免湿化液全干才加水,雾化器雾化吸入湿化,在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。 可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物， 其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量 小，副作用小。,气道内注入或滴入生理盐水,直

17、接向气道内持续或间断滴入湿化夜进行湿化。 临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml 文献报道:不主张使用,不主张使用目的,气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水； 仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换； 冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会。,湿化的判断标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。,人工气道的净化吸痰,吸痰的意义 清除大气道分泌物，

18、刺激小支气管， 防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,吸痰时机按需吸痰,客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊、病人行翻身、胸部物理治疗、雾化后等。 病人方面：主动要求。 只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。,痰液粘稠度的判别标准,稀 : 吸痰后吸痰管无分泌物。 中度 :吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。 稠: 吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。,选择吸痰管的尺寸,比气管套管长4-5cm。 吸痰管外径小于气管套管内径1/2,以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。 吸痰管与气管

19、插管的型号匹配,普通吸痰管吸痰,对于高浓度氧吸入、呼气末正压和不能耐受脱机吸痰的患者，在脱机吸痰的过程中，因突然气体容量的降低，影响治疗的进行，使病情进一步恶化，如低氧血症、心率不齐、心脏猝死时有发生。再者，各指标要恢复到原来的状况，至少需要15分钟时间。,密闭性吸痰装置,保护套,带深度标记的双密度可更换吸痰管,滴注/灌洗接口,保护帽,带安全盖的负压吸引控制阀,双向旋转弯管接头,通路转向阀,密闭式吸痰装置,接呼吸机,接负压,人工气道,密闭式吸痰装置,密闭式吸痰管的临床应用优势,密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开。保证通气支持的连续性 密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先

20、给氧的必要 保证吸痰时维持氧合和呼气末正压 减少了时间 可以使用一周 防止交叉感染 密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别,应用纤支镜吸痰,对于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消除局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。,吸痰并发症,低氧血症 心律失常 气道粘膜伤 低血压 误吸 诱发支气管痉挛,人工气道并发症,气道阻塞 出血 感染： 口腔感染 鼻窦炎 肺炎 气管食道瘘 脱位、意外拔管,切口出血、感染 气道粘膜的损伤 气管狭窄 气道出血 声嘶、声带水肿 纵膈气肿 皮下气肿 漏气,气道阻塞,气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好置管前的检查。

21、 管道扭曲：聚氯乙烯套管易发生扭曲，必须做好管道的固定。 痰液、血块堵塞：湿化和吸痰效果不理想，要做好有效湿化和吸痰。,预防意外拔管,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,意外拔管的处理,判断：人工气道是否完全脱出气道 处理： 、完全脱出气道者：拔管、重插管更换套管、无创通气、吸氧 、未完全脱出气道者68cm：吸痰、放气囊、送入插管、定位 、同时通知医生 、观察,预防医源性感染-VAP的发生,预防VAP之干预应该在： 插管后实时执行

22、一直到拔管为止 VAP产生之原因包括： 定植 误吸,VAP之预防,VAP的预防可以分为以下几个方面： 预防定植 预防误吸 其它干预,预防定植,洗手 口腔护理 消化道溃疡预防 避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗 每小时替患者翻身 不要太频繁更换呼吸机管道,预防误吸,抬高床头30-45度 每天试停镇静药及试停行脱机 声门下吸痰 监测胃部剩余容量 提供足够的ETT气囊压力于25-30cmH2O,气道压伤,人工气道和气囊的压迫可引起声带或气管的水肿、潰疡、肉芽肿形成以至狭窄。当 囊内压在30mmHg(4kPa)时，相应部位供血流减小，在50mmHg时，血流完全中断，造成气管食道瘘。 因此，最好选择高容积低

23、压套囊以及采用最少闭合容量技术。,拔管护理,向患者讲清程序及要求。 准备吸氧装置、吸氧管/面罩/无创呼吸机 按医嘱予以雾化 吸气道及口鼻分泌物 提高吸入氧浓度 放气囊，边吸痰再次吸痰。 令患者深呼吸后，在吸气时轻轻拔管。 鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰。,拔管后护理,按医嘱继续给予吸氧，30分钟后查血气，如血气结果满意，24h后方可将呼吸机撤走进行消毒。 观察患者的呼吸困难等情况，警惕喉头水肿阻塞气道的发生。 雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰。 密切观察患者生命体征的变化及有无声音嘶啞、咽喉痛、呛咳、吞咽功能等，及时报告医生处理。,小结,人工气道护理的关键是： 保持气道的通畅（固定、湿化、分泌物清除） 防止并发症（感染、意外拔管等）的发生。 人工气道护理的质量关系到整个救治的成功与否，我们必须认真对待。,Thank you！,