危重病人病情观察.ppt

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1、心内科 马伟伟 2017.2,危重病人的病情观察,学习目标：,病情观察的意义 病情观察的方法 病情观察的内容 夜间病情观察要点,. 危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常患有多脏器功能不全，病情重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。对危重患者的抢救是医疗、护理的重要任务之一，因此必须做好全面、充分的准备工作，并且需要常备不懈，以在遇有急危重患者时，全力以赴，及时地进行抢救，以挽救患者的生命。抢救危重患者的两个主要环节是：急症抢救和重症监护。,病情观察的意义,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊

2、，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,护理人员应具备的条件,广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录,病情观察的方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患

3、者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。,视 诊,定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行。 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化。,听 诊,定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的一种方法 。 方法： 用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音,触 诊,定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法 方法：浅部触诊法

4、、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,浅部触诊法,深部触诊法,叩 诊,定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。,嗅诊,定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等,一、病情观察的内容,（一)一般情况的观察,(二)生命体征的观察,(三)意识状态的观察,(四) 瞳孔的

5、观察,（六）特殊检查或药物 治疗的观察。,（五)心理状态,1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 9、呕吐物与排泄物,一般情况的观察,一般情况的观察,1、发育与体形： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗

6、大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,3.面容与表情,常见的几种典型面容: 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。

7、,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,体位,疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位. 被动体位.强迫体位 长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助患者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎；同时，长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，条件允许可进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步

8、态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait）,皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人，其口唇苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为下肢水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 防止褥疮的发生，要保持床单位的平整、干燥，无皱褶、无渣滓；要常翻身（不能自行翻身的，护士要协助其翻身）；对长期受压的皮肤要勤观察、勤按摩 做好口腔护理，用生理盐水、呋

9、喃西林溶液或者益口擦洗口腔，以防感染，每日至少擦洗2次或者在每次进食后擦洗；,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。 a、有尿储留者，可按摩、热敷腹部或者使病人听流水声以利排尿，必要时遵医嘱进行导尿； b、大便秘结的病人可遵医嘱给予灌肠，必要时戴手套用手挖出干结的粪便；,例： (1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾

10、病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内 时间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕

11、吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,(二)生命体征的观察,脉搏：观察病人脉搏的方法，可用三个手指按摩病人手腕部的桡动脉，倘若摸不到，再摸病人的颈动脉，位置在甲状软骨旁（相当于男性喉结部位）的肌肉表面，若无搏动，表明心跳停止。 呼吸：观察呼吸的方法有： a、观察病人胸部或者腹部有无起伏，有起伏就表明有呼吸； b、侧耳贴近病人鼻孔处，听是否有呼吸音，有声音表明有呼吸； c、用手背放在病人鼻孔或口前感觉是否有呼吸气流，有气流表明有呼吸； 注意保持呼吸道通畅： 正常人呼吸道分泌物可以通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清，呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久，这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息。因

12、此，昏迷病人应使其头偏向一侧，必要时用吸痰器吸出分泌物。,（三）意识状态,意识模糊,昏睡,意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,1.嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。,2.意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。,3.昏睡,病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。,4.昏迷,是最严

13、重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。,对昏迷、躁动的病人要注意安全，防止摔伤，一般都有床档保护，必要时用约束带或者设专人护理。,深、浅昏迷的临床表现,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷， 低于3分为深昏

14、迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良， 11-15分为预后良好,对光反应,（四)瞳孔,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大） 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于 有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。,2.对光反应,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。,（五）心理反应,对病人心理状态的

15、观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。,夜间病情观察要点,夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化。 特别是午夜至凌晨这段时间， 迷走神经兴奋性

16、增强，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能力和防御能力降低。 特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人容易出现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。,老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。 夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得

17、烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。,夜间病情观察的要点,注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比 注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。 表现在病人的主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳 嗽、神志改变、阵发性呼吸困难。 对重点病人因时制宜夜间护士值班时应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。 对失眠的观察 失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁或睡眠环境改变所引起。,夜间病情观察的技巧,1、提高警觉性 在夜深人静的特定环境中观察病情，不仅需用视

18、觉器官去观察，更应重视听觉、嗅觉的观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提高警觉性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段。 2、仔细推敲，提高判断和处理能力 是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，全面掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。,3、听声音 夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然声音、异常声音 和病态声音。 异常声音：如尖叫声、呐喊声等。 病态声音：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘鸣声等。护士夜间值班时，随时提高警惕，如突

19、然听到一声尖叫或沉闷的喊声，必须立即寻声了解，有可能是病人出现意外或病 情突然发生变化。如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救的可能或需要生活上的护理协助；许多长期住院者人听到护士来查房时，会故意轻咳或翻过身去，以示自己病情稳定，但对一些新入院的或爱面子的病人，自己虽有不适也不好意思叫护士，而是表现为唉声叹气、辗转反侧，这时要主动上前询问其所需，及时给予解决；有些疾病由于发出特殊声音而给护士提供病情变化的信息，如一先天性喉喘鸣的病儿住院后，夜间护士突然发现其有节奏的喉鸣声没有了， 应警惕有无窒息的发生。,4、看体位 心、肺功能不全病人多采用端坐位或半卧位；发热初期的病人

20、一般爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上；康复期病人常安静平卧，体位自然放松；但各种原因引起的意识障碍或休克状态时则表现为被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧或肢体搭在床沿，值班护士必须细心察看和分析，并与正常睡眠相鉴别。另外，风湿性心脏病（简称风心病）病人，夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引起突然死亡，即使病人病情较轻，也不能放松警锡。,5、查呼吸 病人人睡后唯一能反映生存的标志是呼吸和心率，夜间查房时又不可能检测每个病人的脉搏，只有到每个病人的床前仔细查看呼吸是否正常，这种观察方法简便，又不影响病人的休息，是夜间病情观察的重要手段，护士应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律是否规则进行判断，安静睡眠时正常呼吸自然、均匀、毫不费力；当病情发生变化时，呼吸将随之改变。,案例,李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。T36.80C，P104次/ min，R26次/ min，BP80/50mmHg心电图示、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。诊断为“急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、扩管等治疗。 请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,谢谢,