哮喘急性发作期的管理组织.ppt

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1、哮喘急性发作期的处理,-1-,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,-2-,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,-3-,哮喘急性发作的治疗流程,定义： 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测 哮喘急性发作程度轻重不一 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危及生命,哮喘急性发作,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma

2、. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-4-,哮喘发作的诱因,室内、外变应原 室内、外空气污染 职业暴露 食物和食物添加剂 药物,急性上、下呼吸道感染 情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经等,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2

3、010.,-5-,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到疲乏或乏力 运动时感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状 (打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛) 睡眠障碍,哮喘发作早期预警征象,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-6-,哮喘急性发作时 病情严重程度的分级-1

4、,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-7-,dfdf,哮喘急性发作时 病情严重程度的分级-2,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma manag

5、ement and prevention. Updated 2010.,-8-,严重呼吸困难 肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺 神志改变：烦躁、疲乏或嗜睡 奇脉 严重呼气流速下降 应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或 60%正常预计值，或无法测定 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留 经过积极治疗无好转,哮喘严重发作的临床特点,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma ma

6、nagement and prevention. Updated 2010.,-9-,致敏原或其他致敏因素持续存在 呼吸道感染未能控制 严重脱水、痰液粘稠、阻塞气道 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 药物因素 ,重症哮喘发作的常见原因,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Upda

7、ted 2010.,-10-,以往发生过濒死性哮喘需要气道插管和机械通气管 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没用使用吸入糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇(或其他等效量)者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者,有死亡高危因素的哮喘患者,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma mana

8、gement and prevention. Updated 2010.,-11-,经测定PEF35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小 心搏徐缓或低血压 衰竭，焦虑或昏迷 SaO292%，PaO260mmHg PaCO245mmHg,哮喘急性发作危及生命的症状体征,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-12-,哮喘急性

9、发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,-13-,哮喘急性发作的治疗流程,医院治疗流程-1,1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准 PEF：6080%预计值或个人最佳值 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动 治疗 ： 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 吸氧 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13h,初始病情评估 病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死） 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟一个剂量，共1h 若不能迅速缓解，或患者最

10、近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂,严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF60%预计值或个人最佳值 体检；静息时症状严重，“三凹征” 初始治疗后无改善 治疗: 吸氧 吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉滴注硫酸镁,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

11、2010.,-14-,医院治疗流程-2,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-15-,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,-16-,哮喘急性发作的治疗流程,治疗目的 尽快缓解症状，解除气道受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管扩张剂 早期使用全身糖皮质激素 吸氧（需

12、要时） 人工通气的准备,哮喘急性发作的治疗目的和治疗原则,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-17-,速效2受体激动剂吸入第1h内 1次/20min 轻-中度：手掀式定量气雾剂（适合家庭使用） 第1h内 2-4喷/20min 其后，轻度：2-4喷/3-4h 中度：6-10喷/1-2h 沙丁胺醇：100g/喷 特布他林：250g

13、/喷,速效2受体激动剂为首选支气管扩张剂,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-18-,中-重度：溶液雾化吸入 速效2受体激动剂吸入： 第1h内 1次/20min 以后 每日3-4次 沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次 特布他林：5mg/2ml/次 急诊治疗：速效2受体激动剂定时用药（证据A）,2受体激动剂雾化吸入疗法,中华医

14、学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-19-,联合雾化2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作： 支气管扩张疗效优于单药（B类证据） 能降低哮喘患者住院率（A类证据） 更好改善哮喘患者PEF和FEV1（B类证据） 沙丁胺醇：2mg/异丙托溴铵0.5mg 4/D,2受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入,中华医学会呼吸病学分会

15、哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-20-,雾化吸入时最好让患者进行慢而深的呼气，吸气末稍停片刻，使雾滴吸入更深 雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留 用面罩雾化吸入ICS患者吸毕除漱口外，还应洗脸以消除残留在脸部的药物,雾化吸入注意事项,-21-,不同病情吸入装置的选择,-22-,吸入装置,定量气雾剂 定量气雾剂+储雾罐 干粉剂 雾化溶

16、液吸入剂,-23-,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/min 维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：6-15mg/L,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-85. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,-24-,轻中度哮喘发作 SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.5

17、-1mg/kg或等效的其他激素 严重急性哮喘发作患者或口服激素不能耐受时，静脉注射,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,地塞米松半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用,推荐疗程：（B类证据）疗程一般不超过1周 儿童：3-5天 成人：治疗7天与14天疗效相同,-25-,1. 氧疗 2. 建立静脉通道，纠正脱水 3. 2受体激动剂/联合抗胆碱能药物 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDI+贮物罐 4. 氨茶碱/多索茶碱 5. 糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考 早期、足量、静脉、短程 6. 纠正酸碱失衡,重度哮喘发作的治疗常规治疗,-26

18、-,7. 控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因 气道炎症：支气管痉挛和粘液栓使痰液引流不畅 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则 静脉给药 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的 临床疗效调整方案 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 8. 并发症的处理,重度哮喘发作的治疗常规治疗,-27-,反复正确评估哮喘急性发作病情严重程度 给予哮喘急性发作相应的程序化、规范化治疗 治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 早期短程应用糖皮质激素 反复吸入速效2受体激动剂为哮喘急性发作一线基础治疗,总 结,谢 谢,