嗜酸性粒细胞增多和原发性嗜酸性粒细胞增多症.ppt

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1、嗜酸性粒细胞增多和原发性嗜酸性粒细胞增多症,黄仁刚 2011.1.13,嗜酸性粒细胞增多分类,反应性嗜酸性粒细胞增多 继发性嗜酸性粒细胞增多 克隆性嗜酸性粒细胞增多 特发性嗜酸性粒细胞增多,沈悌,等.继续医学教育.20(4)51-54.,反应性嗜酸性粒细胞增多,过敏性疾病 支气管哮喘 过敏性鼻炎 药物过敏 感染 寄生虫 结核 衣原体,皮肤病 银屑病 湿疹 剥脱性皮炎,继发性嗜酸性粒细胞增多,结缔组织病 类风湿关节炎 Wegener肉芽肿 结节性多动脉炎等 肿瘤 淋巴瘤 各种实体肿瘤 囊性纤维化 内分泌疾病 Adison病 垂体功能不全,免疫缺陷病 IgA缺乏症 移植物抗宿主病等 间质性肾病,克

2、隆性嗜酸性粒细胞增多,慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL) 慢性髓细胞白血病(CML) 急性髓细胞白血病（AML） 骨髓增生性疾病,特发性嗜酸性粒细胞增多,当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多（IHES）。,嗜酸性粒细胞组织损伤机制,嗜酸性粒细胞通过释放细胞毒性物质造成组织损伤 阳离子蛋白 酸性磷酸酶、硫酸酯酶 炎性细胞因子前体 花生四烯酸衍生物,嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病,嗜酸性粒细胞肺炎（PIE） 表现为干咳、低热，痰中嗜酸性粒细胞增多，肺X线检查呈游走性斑片影，多于四周内痊愈。 不伴心脏、神经系统及其他系统损害. 嗜酸性粒细胞胃肠炎 常有变态反应性疾病

3、史，并与某种食物有关 表现为呕吐、腹痛、腹泻 重者可发生梗阻，少数出现脱水。 胃镜可见粘膜皱襞粗大，呈乳头状或息肉样改变 活检显示大量嗜酸性粒细胞浸润,嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病,Churg-Strauss综合征（嗜酸性粒细胞肉芽肿血管炎） 男性多于女性 早期为反复鼻窦炎和哮喘 逐渐出现发热、关节肌肉疼痛，呼吸道症状加重，为血管炎期 X线检查为斑片状或结节状浸润，可形成空洞 皮肤、肾脏和神经均可受累 pANCA阳性,嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病,嗜酸性粒细胞性心内膜炎 嗜酸性粒细胞大量浸润，引起心内膜增厚、心肌纤维化和附壁血栓，导致心脏扩大、心律不齐和顽固性心力衰竭 嗜酸性粒细胞性肌痛综

4、合征 为误服色氨酸所致，临床表现为骨骼肌疼痛。,诊断思路,诊断思路,原发性嗜酸性粒细胞增多症,龚胜蓝，等.中华内科杂志.2010，49（10）：894-896.,一、分类及诊断,1传统的分类 是在排除反应性和继发性因素后，基于是否存在肿瘤性细胞分子遗传学异常，将HES分为两大类 特发性 克隆性 2血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型 细分为三大类 IHES 非特指的慢性嗜酸性细胞白血病(CEL-NOS) 伴有嗜酸性细胞增多和PDGFRa，PDGFRg和FGFRl异常的髓系或淋系肿瘤。,传统的分类 (I)特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHES),2001年WHO制定了相应的标准： 不明原因的外周

5、血嗜酸性粒细胞增多，持续6个月15109L，伴有器官损伤及功能紊乱； 排除寄牛虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞增高，且没有发现嗜酸性细胞克隆的依据。 IHES中有一种异常T淋巴细胞克隆型嗜酸性粒细胞增多症(L-HES)，或称T细胞介导HES，这类细胞具有异常CD3-c阱免疫表型。,传统的分类 (2)克隆性嗜酸性粒细胞增多症,嗜酸性粒细胞本身为恶性克隆的组成部分。 许多血液系统肿瘤常伴有嗜酸性粒细胞增高 慢性嗜酸细胞白血病(CEL) 骨髓增殖性肿瘤(MPN) 骨髓增生异常综合征(MDS)等。 与IHES的鉴别要点是找到克隆性增生的依据。,血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型(1)CEL-NOS

6、,外周血嗜酸性粒细胞计数1.5109L，骨髓嗜酸性粒细胞增高； 排除反应性嗜酸性粒细胞增高及L-HES； 必须有嗜酸性粒细胞克隆性增殖的依据； 外周血中原始细胞增高(2)或骨髓中原始细胞增高(5一19)；,血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型(1)CEL-NOS,排除BCRABL融合基因或其他MPN、MDSMPN综合征、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)或不典型慢性粒细胞白血病(aCML)； 没有PDGFRa、PDGFRB、FGFRI基因重排；没有inv(16)(p13q22)或其他急件髓系白血病(AML)特征性标记。,鉴别诊断,鉴别诊断,二、临床表现与治疗1CEL-NOS与IHES,两种疾病

7、具有相似的临床表现 约90的患者为男性，病变常可累及多个脏器系统 约有30一50的患者出现肝脾肿大。 中位生存期9个月，3年生存率仅12，疾病进展迅速，其中65的患者死于充血性心力衰竭。,二、临床表现与治疗1CEL-NOS与IHES,治疗IHESCELNOS及不能分类的HES的主要目的是降低嗜酸性粒细胞数，减少其对脏器的侵犯。 当出现心脏或神经系统症状等严重的器官功能障碍时 一线治疗 低剂量激素联合羟基脲 候选治疗 INF、环孢素、长春新碱及静丙 传统治疗无效的HES患者，可试用伊马替尼。 IL-5单抗、抗CD52单抗 异基因外周血或骨髓干细胞移植。,二、临床表现与治疗2L-HES,常见临床表

8、现皮肤、胃肠道症状和肺部疾病 少部分出现组织纤维化，包括心肌心内膜和骨髓纤维化，其发生率为4一72不等，且无性别差异。 部分患者最终转变为T细胞淋巴瘤 建议患者每3个月进行淋巴细胞计数，每6个月流式细胞术评估异常T淋巴细胞比例，每l一2年行骨髓细胞遗传学检测，特别是发现染色体6q-可作为淋巴瘤进展的标志。,二、临床表现与治疗2L-HES,对于有症状的L-HES，激素是首选的药物，大多数患者对高剂量泼尼松(3060 mgd)反应良好，一旦症状缓解或嗜酸性粒细胞数恢复正常，可减少至10 mgd 如果对激素无效或耐受，可选用IFNot联合激素，这样可同时作用于T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。 抗IL-5单

9、克隆抗体、抗CD 单克隆抗体对于治疗L-HES特别有效，可明显减少外周血嗜酸性粒细胞数量,3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤,(1)伴有FP融合基因的患者 主要为男性 易见脾肿大 血清维生素B12和纤溶酶水平增高。 嗜酸性粒细胞形态接近于正常 少数患者原始细胞或中性粒细胞增高 伊马替尼（酪氨酸激酶抑制剂）已经成为FP(+)HES的首选治疗方案,3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤,(2)累及PDGFR重排的CEL、CMML、aCML 多为男性患者(约占90)，且Ph染色体均为阴性，极少数患者转变为AML。

10、 外周血WBC常增高，部分Hb下降及血小板增高，多伴有单核细胞增高或显著的嗜酸性粒细胞增高。 骨髓活检可见肥大细胞及网状纤维增生。 临床上多见脾大，少数涉及肝、皮肤、心脏损伤。 伊马替尼,3伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤,(3)涉及FGFRl异常的8p11综合征 临床表现异质性 经常出现淋巴结病、脾肿大及全身症状。 在慢性期可出现嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞增高，临床进展迅速，部分病例在短期内转变为T、B淋巴母细胞淋巴瘤白血病，髓系肉瘤或AML也常见。 对常规化疗和伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂疗效不佳，预后很差 造血干细胞移植仍是最有效的根治手段,评述及展望,发现了FP融合基因以及其他基因突变，并使用靶向药物伊马替尼治疗获得良好疗效。疾病的诊断水平迅速提高，并有效改善了预后。 但对于FGFRl重排、FP阴性或基因突变后对伊马替尼无效耐药的患者，仍需继续研发更高效、广谱的药物，从而真正改进疗效。,