利尿剂临床应用.ppt

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1、关于利尿剂临床应用现在学习的是第1页，共29页利尿剂利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。其利尿作用。现在学习的是第2页，共29页 利尿剂临床药理利尿剂临床药理现在学习的是第3页，共29页 常用利尿剂常用利尿剂现在学习的是第4页，共29页 现在学习的是第5页，共29页 机体对利尿剂的机体对利尿剂的若干反应若干反应现在学习的是第6页，共29页 RAASRAAS系统激活系统激活PGPG合成和释放合成和释放AVP

2、AVP释放释放，ANPANP浓度浓度交感神经兴奋性交感神经兴奋性，儿茶酚胺，儿茶酚胺一、神经及体液改变一、神经及体液改变现在学习的是第7页，共29页 使用充分剂量利尿剂（呋塞米使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d80mg/d）后，仍未能产）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。二、利尿剂抵抗二、利尿剂抵抗 D Diuretic resistanceiuretic resistance 特点：特点：l常见于心肾综合征、肾病综合征常见于心肾综合征、肾病综合征l常发生于长期单一种类用药过程中常发生于长期单一种类用药过

3、程中现在学习的是第8页，共29页 1.1.原发病治疗不充分原发病治疗不充分 肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学药代动力学 2.2.循环血容量不足循环血容量不足 1 1）肾血流量）肾血流量，GFRGFR尿液形成尿液形成 2 2）近曲小管重吸收钠）近曲小管重吸收钠髓袢及远曲小管液中钠髓袢及远曲小管液中钠，利尿作用利尿作用 利尿剂抵抗利尿剂抵抗现在学习的是第9页，共29页 3.3.利尿剂引起神经体液因子改变利尿剂引起神经体液因子改变 交感神经活性、交感神经活性、RASRAS近曲小管重吸收近曲小管重吸收NaNa+ + 髓袢及远曲小管液中钠髓袢及远曲

4、小管液中钠 ，袢，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗现在学习的是第10页，共29页 药物依赖药物依赖 长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而避免停药后产生的痛苦，而“被迫被迫”持续或周期性强烈要持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点依赖和药物耐受的特点。 四、利尿剂依赖四、利尿剂依赖现在学习的是第11页，共29页 利尿剂依赖利尿剂依赖 反复使用利尿剂后造成机体的一种适反复使用利尿剂后造成机体的一

5、种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。停药后尿量减少。现在学习的是第12页，共29页 国内外鲜见报道，国内外鲜见报道， 1 1）明确是否为利尿剂依赖）明确是否为利尿剂依赖 2 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3 3）配合心理治疗）配合心理治疗处理利尿剂依赖对策处理利尿剂依赖对策现在学习的是第13页，共29页 利尿剂临床应用利尿剂临床应用现在学习的是第14页，共29页一、利尿剂在高血压中应用一、利尿剂在高血压中应用双氢克尿噻双氢克尿噻 小剂量小剂量( 12.5mg/d ) ( 12.5mg/d ) 可长

6、期使用可长期使用吲达帕胺吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗）同时有扩血管作用（钙拮抗）螺内酯螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制拮抗醛固酮，另有抑制RASRAS等作用，等作用， 有利靶器官（心、肾）保护有利靶器官（心、肾）保护现在学习的是第15页，共29页 尚无明确共识尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前性因素导致性因素导致AKIAKI患者由患者由少尿状态转为非少尿状态少尿状态转为非少尿状

7、态，降低对透析要求。，降低对透析要求。1 1近年认为：襻利尿剂对近年认为：襻利尿剂对ARFARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2 2二、利尿剂在二、利尿剂在AKIAKI中应用中应用Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21现在学习的是第16页，共29页 有主张：在维持充足有效血容量的基础上，有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂

8、量呋塞米（可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg20-40mg），最），最大剂量可达大剂量可达600-1000mg/d600-1000mg/d。若用药。若用药 2424小时小时后仍无效，则应停药。后仍无效，则应停药。持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。耳毒性。V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257现在学习的是第17页，共29页 减轻水、钠负荷减轻水、钠负荷 防治使用防治使用ACEIACEI、ARBARB时的高钾血症时的高钾血症 对合并慢性心功能不全，有残余肾功对合并慢性心功能不全，

9、有残余肾功能的能的ESRDESRD患者，透析间期使用改善心患者，透析间期使用改善心功能。功能。 三、利尿剂在三、利尿剂在CKDCKD中应用中应用现在学习的是第18页，共29页 判断机体容量状态，个体化处理判断机体容量状态，个体化处理 四、利尿剂在肾综中应用四、利尿剂在肾综中应用判定患者血容量状况判定患者血容量状况血容量不足血容量不足胶体液扩容利尿剂胶体液扩容利尿剂血容量正常血容量正常/ /增加增加利尿剂利尿剂现在学习的是第19页，共29页应用应用 白蛋白白蛋白+ +呋噻米呋噻米 静滴，可提高利尿效果静滴，可提高利尿效果但白蛋白输入后但白蛋白输入后24-48h24-48h内即基本上由尿液排出体外

10、，且可加内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病蛋白超负荷肾病” （Protein overload Protein overload nephropathynephropathy）1 1，加重肾损伤，加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿 关于输注白蛋白争议关于输注白蛋白争议Weening JJ,et a

11、l.Am J Pathol 1987,129:64-73现在学习的是第20页，共29页 利尿剂应用原则及利尿剂应用原则及注意事项注意事项现在学习的是第21页，共29页 1.1.限盐是基础限盐是基础 减少减少 利钠后的钠潴留及钠平衡利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻减轻 利尿剂抵抗利尿剂抵抗 2.2.个体化用药，力避过快过猛个体化用药，力避过快过猛 从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避免过度利从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓现在学习的是第22页，共29页 3 3. .增加剂量可提高利尿强度增加剂量可提高利尿强度 袢

12、利尿剂具量袢利尿剂具量效反应特性，疗效与剂量成正比。效反应特性，疗效与剂量成正比。4 4. .改进用药方法改进用药方法： 1 1）延长药物作用时间）延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注持续静滴优于单次静注 2 2）不同作用部位）不同作用部位/ /机制药物联合使用机制药物联合使用 3 3）间歇用药）间歇用药 改善肾小管间质电解质分布改善肾小管间质电解质分布 促进肾脏恢复对利尿剂的反应促进肾脏恢复对利尿剂的反应现在学习的是第23页，共29页 5 5. .关注不良反应关注不良反应: : 血容量异常、电解质紊乱血容量异常、电解质紊乱 6 6. .重度难治性水肿：重度难治性水肿： 血液净化超滤脱水，水

13、肿减轻后有可能血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能 改善对利尿剂的抵抗改善对利尿剂的抵抗现在学习的是第24页，共29页 主要作用于远曲小管，属中效利尿剂主要作用于远曲小管，属中效利尿剂一般水肿一般水肿 常规剂量常规剂量 25 25- -50mg 50mg 1-21-2次次/ /d d 最大剂量最大剂量 100 100- -200mg/d200mg/d高血压高血压 小剂量：小剂量：12.512.5- -25mg/d25mg/d 除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制：除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制： 1 1）减少血管壁）减少血管壁NaNa+ +，扩张血管，扩张血管 2 2）增加胃肠道对）增加胃肠道

14、对NaNa+ +的排泄的排泄氢氯噻嗪氢氯噻嗪HydrochlorothiazideHydrochlorothiazide现在学习的是第25页，共29页 主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂兼有一定扩血管效应兼有一定扩血管效应抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2E2含量升高，从而具有扩张血管作含量升高，从而具有扩张血管作用。用。注射液为碱性液注射液为碱性液 pHpH8.08.0，宜用盐水稀释，而不宜用糖，宜用盐水稀释，而不宜用糖水水静注静注 单次剂量不宜单次剂量不宜80 mg80 mg，时间应，时间应2 2分钟，大剂

15、量分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过静脉注射时每分钟不超过4mg4mg，以避免耳毒性，以避免耳毒性呋塞米呋塞米FurosemideFurosemide现在学习的是第26页，共29页 剂量与用法剂量与用法呋塞米呋塞米现在学习的是第27页，共29页 药效学：药效学： 1 1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl 同向转运同向转运 2 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用）、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用） 托拉塞米托拉塞米TorasemideTorasemide现在学习的是第28页，共29页感谢大家观看感谢大家观看2022-9-2现在学习的是第29页，共29页