儿童难治性支原体肺炎文献解读.ppt

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1、儿童难治性支原体肺炎文献解读现在学习的是第1页，共27页两个重要的相关的定义难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)2008年日本学者Tamura定义：合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义重症支原体肺炎（severe MPP, SMPP） 更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准两者之间关系RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较

2、慢现在学习的是第2页，共27页 目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条； 明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温38.5或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积2/3肺出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱）重症MPP诊断标准现在学习的是第3页，共27页RMPP发病机制 过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常肺内和肺外过强的免疫反应 型超敏反应（共同抗原

3、） 激素和丙球使用的依据 耐药（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显 MRMP持续刺激诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性） 混合感染现在学习的是第4页，共27页临床特征 合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP） 同时伴有SMPP的临床特点 肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿） 肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤）现在学习的是第5页，共27页重症MPP的早期识

4、别 何时经正规治疗持续发热超过35天（预警） 观察内容 体温、肺部影像学变化、监测血清学相关指标、肺外器官损伤、对治疗药物反应。 肺部影像学：实变范围增加（超过单侧肺叶的2/3）和/或伴胸腔积液；CT值大于40HU（坏死性肺炎可能） 血清学指标（ESR、CRP、LDH、血清铁蛋白、炎症介质） 出现了烦躁、嗜睡、抽搐、腹胀、肠鸣音减弱，心率增快，呼吸明显增快等表现-脏器功能评价（尤其是呼吸、心血管、中枢、胃肠、血液、凝血、肝肾功）重视中枢神经系统、噬血细胞综合征和凝血系统功能的监测现在学习的是第6页，共27页重症MPP早期识别-血清学指标CRP水平：准确度最高，40mg/LESR水平：47.6m

5、m/hLDH水平：250IU/L LDH364IU/L，必须静脉使用糖皮质激素 LDH在302-363IU/L，考虑使用糖皮质激素 IL-8水平：与LDH水平相关 其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA载量、BALF中性粒细胞计数现在学习的是第7页，共27页其他与临床相关的指标 MP-IgM出现晚者（病后1周为阴性的MPP，病情较重）重症MPP支气管镜检查2周内（粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改变早期出现肺外症状 对糖皮质激素反应 对激素反应好，预后好 对激素不敏感者，预后差，并发症多现在学习的是第8页，共27页MPP临床及影像学特点现在学习的是

6、第9页，共27页临床特点（症征不符） 年长儿 顽固性刺激性干咳 肺部体征不明显 更容易感染高载量MP出现高热，部分发展为重症（炎症反应重） 影像学主要表现为实变，单侧为主 婴幼儿 咳嗽、喘息 半数可闻肺部湿罗音 感染MP载量低，易合并细菌和病毒感染。 影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累 婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。现在学习的是第10页，共27页MPP影像学表现 支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎X片：与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；与病毒肺炎相似的间质性改变；

7、 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；单纯的肺门淋巴结肿大型 CT：结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征（扩大的小叶中心细支气管，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等部分MPP可表现为坏死性肺炎儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）年版）现在学习的是第11页，共27页现在学习的是第12页，共27页现在学习的是第13页，共27页MPP胸部影像学表现赵顺英教授总结间质病变为主：婴幼儿多见间质病变或散在斑片影肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大，可伴肺门周围斑片影； 肺泡浸润为

8、主：年长儿多见肺实变及胸腔积液病变大小形态差别较大，分类：实变坏死型、实变不张型以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形， 也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。 混合病变：同时有上两型表现 气管细支气管炎型现在学习的是第14页，共27页阅片要点 小婴儿-间质、小叶性肺炎表现 肺门影浓 肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别） 大儿童- 多见实变（肺门影浓） 实变坏死、实变不张 可伴有胸腔积液 混合病变 具有上述的表现 可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液现在学习的是第15页，共27页影像转归 肺实变较间质病变吸收慢合并混合感染时吸收慢一般在4周时大部分吸收 8周时完全吸收也有报道

9、：症状消失1年后胸部X线才完全恢复。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）年版）现在学习的是第16页，共27页重症MPP-并发症的诊治重在有意识，早期识别和交待现在学习的是第17页，共27页MPP引起多系统损害机制 炎症反应：感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，造成器官直接损伤。 高凝状态：引发血管炎或血栓形成致血管闭塞。 共同抗原学说：感染后可产生相应组织的自身抗体，导致自身免疫损伤，引起肺外靶器官病变，出现症状。现在学习的是第18页，共27页重症MPP肺内外并发症 肺内并发症 胸腔积液 肺不张 气胸 坏死性肺炎/肺脓肿 肺栓塞 闭塞性细支气管炎

10、支气管扩张 肺外并发症 心血管系统 心肌炎、心包炎、KD 消化系统 神经系统 血液系统 泌尿系统 皮肤表现 肌肉关节现在学习的是第19页，共27页重症支原体感染-肺外并发症（约25% MPP）常发生在起病2d至数周 对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。皮肤、粘膜损伤常见 皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见 重者表现为Stevens-Jonhson syndrome：粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。心血管系统受累亦较常见多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（儿童肺

11、炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）年版）现在学习的是第20页，共27页MPP肺外并发症 血液系统： 常见：自身免疫性溶血性贫血血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、DIC等。 肺、脑、脾脏等器官及外周动脉栓塞 神经系统吉兰-巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等 消化系统肝大和肝功能障碍，少数胰腺炎 其他：肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。现在学习的是第21页，共27页难治性MPP-治疗策略现在学习的是第22页，共27页治疗策略 早期、足疗程抗支原体治疗 重视支原体耐药 喹诺酮类（环丙）、四环素类。 确定

12、是否混合感染，联用抗感染药物（尤其是肺炎链球菌） 抑制过强的免疫反应 糖皮质激素 MPP急性期持续高热，病情发展迅速时及时使用， 肺部实范围越大、CRP越高，激素用量越大 丙球：使用激素体温不退，考虑使用,1g/kg/d，12天现在学习的是第23页，共27页治疗策略 重视高凝状态的治疗，预防血管栓塞 对于D二聚体明显升高者（5以上），即使没有栓塞的临床表现，也应给予小剂量低分子肝素抗凝治疗。 纤维支气管镜治疗 难治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支气管炎、段支气管通气不良等。 支气管镜介入治疗时机早晚与疗效相关，早期行介入治疗可改善预后和减少并发症。 其他对症处理现在学习的是第24页，共27页重症支原体感染-抗感染方案现在学习的是第25页，共27页阿奇霉素剂量：10mg/kg.d，qd疗程 轻症，3天1疗程 重症： 连用57天，4天后给第2疗程何时可以给静脉制剂 对婴儿，阿奇霉素的使用，尤其静脉制剂的使用应该慎重 红霉素的使用 支原体血症 6月内婴儿衣原体的感染和百日咳综合征停药依据临床症状、炎性指标、影像学表现，不以肺部实变吸收、抗体阴性或DNA转阴为指征现在学习的是第26页，共27页耐药支原体感染的治疗 可以选择四环素类和喹诺酮类 四环素类 ：多西、米诺、替加环素（8岁以上） 喹诺酮类：环丙和莫西沙星（病情交代） 利福平？现在学习的是第27页，共27页