功能性胃肠病ppt.ppt

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1、关于功能性胃肠病PPT现在学习的是第1页，共67页功能性胃肠病概念功能性胃肠病概念 人类疾病可以分为两大类，即器质性疾病和功能性疾病凡有人类疾病可以分为两大类，即器质性疾病和功能性疾病凡有解剖学结构异常并产生相应症状体征者称器质性疾病解剖学结构异常并产生相应症状体征者称器质性疾病; ;功能性胃肠功能性胃肠病是以消化系统症状为临床表现，应用生化、影像学和内镜检病是以消化系统症状为临床表现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变或不能用器质性疾病解释症状的一查等并未发现有器质性病变或不能用器质性疾病解释症状的一组胃肠道疾病。组胃肠道疾病。现在学习的是第2页，共67页定义：定义：是一组胃肠

2、道功能紊乱综合征，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，常伴是一组胃肠道功能紊乱综合征，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等，慢性或反复发作，临床上无法找到可解释症状有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等，慢性或反复发作，临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常的病理解剖学或生物化学异常涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、oddioddi括约肌、小肠和（或）大肠、肛门等，因括约肌、小肠和（或）大肠、肛门等，因症状特征而有不同命名。症状特征而有不同命名。我国采用罗马我国采用罗马IIIIII标准命名分类，临床上，以功

3、能性消化不良和肠易激综合征多见。标准命名分类，临床上，以功能性消化不良和肠易激综合征多见。现在学习的是第3页，共67页功能性胃肠病诊断标准功能性胃肠病诊断标准罗马委员会早在罗马委员会早在15-2015-20年前就开始收集、修改和更新年前就开始收集、修改和更新F FG GIDID分类系统的相关信息，并先后制定了罗马分类系统的相关信息，并先后制定了罗马 I I 、II II 、IIIIII标准标准19801980年代，国际上已经对年代，国际上已经对FGIDFGID进行研讨进行研讨19891989年发表罗马年发表罗马I I诊断标准诊断标准19991999年推出了年推出了FGIDFGID罗马罗马III

4、I标准标准20062006年发布罗马年发布罗马IIIIII标准标准20162016年罗马年罗马IVIV标准标准现在学习的是第4页，共67页Rome 发展之路发展之路Gastroenterology International Journal1989199019941999200020061st IBS criteria1992-19955 Rome I publications2003Rome FoundationGastroenterology Supplement+Rome III BookDegnon Assoc.1st FGID classificationRome I BookLit

5、tle BrownRome IIGut SupplementRome II BookDegnon Assoc.2016Rome IV现在学习的是第5页，共67页FGIDFGID罗马罗马II-1999 7II-1999 7类类A.功能性食管病（功能性食管病（6）A1. 癔球感癔球感A2. 反刍综合症反刍综合症A3. 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛A4. 功能性烧心功能性烧心A5. 功能性吞咽困难功能性吞咽困难A6. 非特异性食管疾病非特异性食管疾病B. 功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病 （3）B1. 功能性消化不良功能性消化不良B2. 吞气症吞气症 B3. 功能性呕吐功能性呕吐C. 功

6、能性肠病功能性肠病 （5）C1. 肠易激综合征肠易激综合征C2. 功能性腹胀功能性腹胀C3. 功能性便秘功能性便秘C4. 功能性腹泻功能性腹泻C5. 非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病D. 功能性腹痛功能性腹痛 （2）D1.功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征D2.非特异性腹痛非特异性腹痛 E. 胰胆功能性病（胰胆功能性病（2）E1. 胆囊功能障碍胆囊功能障碍E2. Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍F. 功能性肛门直肠病（功能性肛门直肠病（3）F1. 功能性大便失禁功能性大便失禁F2. 功能性肛门直肠疼痛功能性肛门直肠疼痛F3. 盆底功能障碍盆底功能障碍G. 儿童的功能性胃肠病（儿童的功能性

7、胃肠病（13）现在学习的是第6页，共67页FGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006 成人成人 6类类A.功能性食管病（功能性食管病（4）A1.功能性烧心功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难功能性吞咽困难A4.癔球症癔球症B. 功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病 （8）B1. 功能性消化不良功能性消化不良- 餐后、上腹痛餐后、上腹痛B2. 功能性嗳气症功能性嗳气症 - 吞气症吞气症 非特异性非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性特发性、功能性、周期性B4. 成人反刍综合征成人反刍综合征D.功能性腹痛综合征功

8、能性腹痛综合征 （1）E. 胆囊和胆囊和SO功能障碍（功能障碍（3）E1. 胆囊功能障碍胆囊功能障碍E2. 胆道胆道SO功能障碍功能障碍E3. 胰管胰管SO功能障碍功能障碍F. 功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁功能性大便失禁F2. 功能性肛门直肠疼痛功能性肛门直肠疼痛F3. 功能性排便障碍功能性排便障碍 C. 功能性肠病功能性肠病 （5）C1. 肠易激综合征肠易激综合征C2. 功能性腹胀功能性腹胀C3. 功能性便秘功能性便秘C4. 功能性腹泻功能性腹泻C5. 非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病ROME III 2006 DDW现在学习的是第7页，共67页FGI

9、Ds新分类新分类 罗马罗马III 2006 （儿童（儿童 2类）类）G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛婴儿腹痛G5.功能性腹泻功能性腹泻G6.婴儿排便困难婴儿排便困难G7.功能性便秘功能性便秘H. 儿童和青少年功能性疾病儿童和青少年功能性疾病 （10）H1. 呕吐和吞气症呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症吞气症H2. 功能性胃肠病相关的腹痛功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性

10、消化不良功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁便秘和失禁 H3a. 功能性便秘功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁非潴留性粪便失禁ROME III 2006 DDW现在学习的是第8页，共67页功能性胃肠病的病理生理学功能性胃肠病的病理生理学遗传因素遗传因素 某些人可能注定会发展为某些人可能注定会发展为FGIDFGID，而对于其他人，环境因素可能更重，而对于其他人，环境因素可能更重要要 遗传因子可通过多种途径影响遗传因子可通过多种途径影响F

11、GIDFGID环境因素和心理因素环境因素和心理因素 心理因素不用来定义和诊断，但的确会影响心理因素不用来定义和诊断，但的确会影响FGIDFGID的发的发生生动力异常动力异常 在正常人，严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运在正常人，严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运动加快，与正常人相比，动加快，与正常人相比，FGIDFGID患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快现在学习的是第9页，共67页功能性胃肠病的病理生理学功能性胃肠病的病理生理学内脏高敏感性内脏高敏感性 内脏高敏感有助于解释为什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相内脏高敏感有助于解释为

12、什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差，这些患者在肠道充气腹胀时痛阈降低，并可使内脏痛的躯体区域扩大关性差，这些患者在肠道充气腹胀时痛阈降低，并可使内脏痛的躯体区域扩大黏膜免疫、炎症、肠道菌群黏膜免疫、炎症、肠道菌群 是是FGIDFGID胃肠症状产生的基础，大约一半胃肠症状产生的基础，大约一半IBSIBS患者活化的患者活化的粘膜中炎症细胞增加，一些粘膜中炎症细胞增加，一些IBIBS S患者肠道中可能存在细菌过度生长，菌群对患者肠道中可能存在细菌过度生长，菌群对FGIDFGID的影的影响还需要进一步研究响还需要进一步研究脑肠轴双向作用脑肠轴双向作用 脑肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的

13、情感和认知中心脑肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起，外部或内部的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症，胃肠联系在一起，外部或内部的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症，胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。现在学习的是第10页，共67页功能性胃肠病的病理生理学功能性胃肠病的病理生理学应激和感染后应激和感染后FGIDFGID FGIDFGID的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增强，的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增强， 导致肠道对应激或神经化学递质的生理反应增加，脑肠轴作用模型与感染后导致肠道对应激

14、或神经化学递质的生理反应增加，脑肠轴作用模型与感染后IBSIBS相关相关脑显像脑显像 通过正电子发射断层成像和功能性磁共振成像进行脑显像可观察大通过正电子发射断层成像和功能性磁共振成像进行脑显像可观察大脑脑对内脏对内脏刺激的反应，有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运动中的作用刺激的反应，有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运动中的作用脑肠肽脑肠肽 脑肠功能失调的一种治疗方法脑肠功能失调的一种治疗方法 可能涉及中枢神经系统表达的神经肽可能涉及中枢神经系统表达的神经肽 和受和受体，这些神经肽整合了胃肠道功能和人的行为。体，这些神经肽整合了胃肠道功能和人的行为。现在学习的是第11页，共67页F

15、GID - Conceptual ModelFGID - Conceptual ModelPhysiology Motility Sensation Inflammation Altered bacterialfloraFGID Symptoms BehaviorBrainCNSGutENSPsychosocialFactors LIfe stressPsychologic stateCopingSocial supportEarly Life GeneticsEnvironmentOutcomeMedicationsMD visitsDaily functionQuality of life

16、Drossman DA. Gastroenterology 2006;130:1377-90.现在学习的是第12页，共67页FGIDFGID的生物的生物- -心理心理- -社会发病模式社会发病模式生理 动力感觉 炎症菌群FGID 症状 行为CNSENS心理社会因素 心理状态 竞争应激 负性事件 社会支持 早年生活 遗传学 环境结果 用药 就诊 每日的功能 生活质量现在学习的是第13页，共67页Brain and GutEffector systemsMuscleSecretory glandsBlood vesselsENS: Integratedsynaptic circuitsWood J

17、D. Schuster Atlas of GI Motility. 2nd ed, 2002:19-42.Sensory neurons现在学习的是第14页，共67页功能性消化不良定义功能性消化不良定义指具有上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹部饱胀和早饱感伴食欲指具有上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹部饱胀和早饱感伴食欲不振，嗳气、恶心或呕吐等上消化道症状，经检查排除引起这些不振，嗳气、恶心或呕吐等上消化道症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征在普通人群中占症状的器质性疾病的一组临床综合征在普通人群中占19-41%。现在学习的是第15页，共67页功能性消化不良（功能性消化不良（FD）消化

18、不良定义：位于上腹正中的疼痛或不适消化不良定义：位于上腹正中的疼痛或不适 70%内镜检查等未经调查的消化不良未经调查的消化不良器质性消化不良（器质性消化不良（OD）（溃疡，食道炎，癌症（溃疡，食道炎，癌症）现在学习的是第16页，共67页FD Rome III-FD Rome III-定义定义无器质性疾患之证据无器质性疾患之证据FD：一种或多：一种或多种令人烦恼的种令人烦恼的症状症状在诊断前至少在诊断前至少6个月内出现上述症状，个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在上述症状在近三个月内持续存在餐后饱胀餐后饱胀早饱早饱上腹部上腹部疼痛疼痛上腹部上腹部烧灼感烧灼感现在学习的是第17页，共6

19、7页300300例消化不良内镜诊断病因构成例消化不良内镜诊断病因构成吴改玲等吴改玲等 中华消化杂志中华消化杂志 2003FD51.00%11.67%9.33%4.67%2.33%4.33%2.33%11.33%3.00%FD糜烂性胃炎糜烂性胃炎溃疡病溃疡病萎缩性胃炎萎缩性胃炎十二指肠球炎十二指肠球炎胃食道息肉及粘膜下疾病胃食道息肉及粘膜下疾病胃十二指肠恶性肿瘤胃十二指肠恶性肿瘤肝胆胰疾病肝胆胰疾病甲亢甲低及糖尿病甲亢甲低及糖尿病现在学习的是第18页，共67页Functional Dyspepsia FDPDSEPSPostprandial Distress SyndromeEpigastric

20、 Pain SyndromelFD定义保持了临床实用性定义保持了临床实用性lPDS和和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础用于研究时应以因子分析和专家意见为基础现在学习的是第19页，共67页FD FD 分型分型Rome II -分型分型溃疡样溃疡样FD（上腹痛为主）（上腹痛为主）运动障碍样运动障碍样FD（上腹不适为主（上腹不适为主,可有早饱、胃胀、上腹胀或恶可有早饱、胃胀、上腹胀或恶心）心）非特异性非特异性FD（未能归入上两（未能归入上两类者）类者）Rome III-分型分型餐后功能不适综合征餐后功能不适综合征(PDS)与进餐相关的与进餐相关的FD早饱早饱餐后饱胀餐后饱胀上腹部疼痛综合

21、征上腹部疼痛综合征(EPS)与进餐无关的与进餐无关的FD上腹部疼痛上腹部疼痛上腹部烧灼上腹部烧灼现在学习的是第20页，共67页餐后不适综合征餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准的诊断标准 必须包括以下之一必须包括以下之一餐后饱胀不适餐后饱胀不适 进食普通餐量后进食普通餐量后 一周至少发作数次一周至少发作数次过早饱足过早饱足 影响正常进餐量影响正常进餐量 一周至少发作数次一周至少发作数次或或 标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月ROME III现在学习的是第21页，共67页上腹痛综合征上腹痛综合征(EPS)(EPS)诊断标准诊断标准必须包括以下条件：必须包括以下条件：疼痛或烧灼疼痛或烧灼

22、间断性间断性上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1 1次次并且无：并且无：泛发性的或位泛发性的或位于其他腹部或于其他腹部或胸部等区域胸部等区域排便或排气排便或排气后可缓解后可缓解符合胆结石符合胆结石或或OddiOddi括约括约肌功能紊乱肌功能紊乱的标准的标准必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准ROME 现在学习的是第22页，共67页FD FD 在在700700例例连续发病患者中的症状连续发病患者中的症状100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%缺少或缺少或轻度轻度相关或相关或严重严重普遍性普遍性 患者百分率患者百分率 100%90%8

23、0%70%60%50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%饱胀饱胀胃气胀胃气胀疼痛疼痛早饱早饱恶心恶心嗳气嗳气体重减轻体重减轻上腹部上腹部烧灼烧灼呕吐呕吐Slides from J.TACK.M.D.ph.D现在学习的是第23页，共67页FD FD 症状发生时间症状发生时间Bisschops et al., submitted现在学习的是第24页，共67页病因和发病机制病因和发病机制一，运动障碍一，运动障碍二，内脏高敏感性二，内脏高敏感性三，胃酸分泌三，胃酸分泌四，四，HpHp感染感染五，精神心理因素五，精神心理因素六，其他：脑力劳动、

24、工作紧张、睡眠状况差、服用（六，其他：脑力劳动、工作紧张、睡眠状况差、服用（NSAIDNSAID）药物和）药物和饮食不当等饮食不当等现在学习的是第25页，共67页FDFD症状的病理生理的基础症状的病理生理的基础Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239早饱和体重减轻早饱和体重减轻23 胃排空延迟胃排空延迟35 对刺激高敏对刺激高敏40 胃调节障碍胃调节障碍恶心、呕吐和餐后饱胀感恶心、呕吐和餐后饱胀感疼痛、打嗝和体重减轻疼痛、打嗝和体重减轻现在学习的是第26页，共67页内脏高敏感性内脏高敏感性0102030405060708090100健康对照(n=1

25、5)器质性消化不良(n=10)功能性消化不良(n=15)患病率(患者%)敏感性正常高敏感性Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814变形计压力选择器现在学习的是第27页，共67页临床表现一，症状一，症状 （1 1）上胃肠道消化不良症状：餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛和上）上胃肠道消化不良症状：餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛和上 腹腹部烧灼感，伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。常以某一种或某一组症状为部烧灼感，伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。常以某一种或某一组症状为主，在病程中症状也可以发生变化。以餐后饱胀、早饱感和上腹部疼痛最常主，在病程中症状也可以发生变化。以餐后饱胀、早饱

26、感和上腹部疼痛最常见。见。 （2 2）神经精神症状：可有失眠、焦虑、抑郁、恐惧、头痛、注意力不集）神经精神症状：可有失眠、焦虑、抑郁、恐惧、头痛、注意力不集中以及疑病等。中以及疑病等。二、体征二、体征 无特异性，部分病人有中上腹压痛。无特异性，部分病人有中上腹压痛。现在学习的是第28页，共67页诊断三、诊断程序：三、诊断程序：FD为排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性病变为排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性病变的消化不良报警症状，包括：消瘦、贫血、上腹部包块、频繁呕吐、的消化不良报警症状，包括：消瘦、贫血、上腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄大于呕血或黑便、年龄大于40岁初发病、有

27、肿瘤家族史，没有报警症状的课选岁初发病、有肿瘤家族史，没有报警症状的课选择基本检查，可先予择基本检查，可先予2-4周经验性治疗观察疗效对治疗无效者安排进一步周经验性治疗观察疗效对治疗无效者安排进一步检查，以及进行心理评估了解患者有无精神心理障碍，必要时可选择胃检查，以及进行心理评估了解患者有无精神心理障碍，必要时可选择胃功能、胶囊内镜、小肠镜检查。要进行全面病史采集和体格检查。功能、胶囊内镜、小肠镜检查。要进行全面病史采集和体格检查。现在学习的是第29页，共67页鉴别诊断鉴别诊断需要与胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰腺等器质需要与胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、肝胆胰腺等器质性疾

28、病引起的消化不了，特别是消化道肿瘤，以及其他疾病引起性疾病引起的消化不了，特别是消化道肿瘤，以及其他疾病引起的胃肠道功能紊乱、药物引起的消化不良鉴别，不同部位的功能的胃肠道功能紊乱、药物引起的消化不良鉴别，不同部位的功能性疾病可以重叠存在。性疾病可以重叠存在。现在学习的是第30页，共67页治疗治疗一，一般治疗一，一般治疗 认识病情，生活规律，注意饮食，戒除烟酒，避免服用认识病情，生活规律，注意饮食，戒除烟酒，避免服用NSAID药物，去除发病饮因素，保证睡眠，保持良好的心态。药物，去除发病饮因素，保证睡眠，保持良好的心态。现在学习的是第31页，共67页治疗治疗二，药物治疗二，药物治疗 1，抗酸剂

29、：氢氧化铝、铝碳酸镁，抗酸剂：氢氧化铝、铝碳酸镁 2，抑酸剂：，抑酸剂：H2RA PPI 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉 唑、兰索唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。 3，助消化药，助消化药 复方消化酶及益生菌复方消化酶及益生菌 4，根除，根除HP治疗治疗 尚有很大争议尚有很大争议 根除根除HP可使部分可使部分FD患者的症状得患者的症状得 到改善到改善 5，抗抑郁药，抗抑郁药 三环类及选择性三环类及选择性5-HT4再摄取抑制剂（舍曲林、氟再摄取抑制剂（舍曲林、氟 西丁）西丁） 6，促动力剂，促动力剂

30、多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂 胃复安胃复安 吗丁啉吗丁啉 伊托必利伊托必利5-HT4受体激动剂受体激动剂 莫沙必利莫沙必利 西沙必利西沙必利红霉素类红霉素类 具有胃动素样作用具有胃动素样作用现在学习的是第32页，共67页治疗治疗三，精神心理治疗三，精神心理治疗 行为治疗、认知治疗及心理干预可能对本病患者有益行为治疗、认知治疗及心理干预可能对本病患者有益现在学习的是第33页，共67页治疗策略选择个体化的治疗方案选择个体化的治疗方案 对餐后不适综合征，可首选胃肠促动力剂或合用抑酸剂，对上腹痛综合征，可对餐后不适综合征，可首选胃肠促动力剂或合用抑酸剂，对上腹痛综合征，可首选用抑酸剂或合用促动力剂

31、首选用抑酸剂或合用促动力剂 早饱为突出表现时可选用改善胃容受功能的药物，如舒马曲坦、匹维溴铵等早饱为突出表现时可选用改善胃容受功能的药物，如舒马曲坦、匹维溴铵等 对于明显心理学异常、腹腔感觉过敏者，选择小剂量三环抗抑郁药对于明显心理学异常、腹腔感觉过敏者，选择小剂量三环抗抑郁药 进行进行2-4周经验性治疗，如无效，应对患者病情重新评估，调整治疗方案。周经验性治疗，如无效，应对患者病情重新评估，调整治疗方案。现在学习的是第34页，共67页FDFD对治疗反应的潜在影响对治疗反应的潜在影响与进餐相关与进餐相关(PDS)促胃动力药促胃动力药抑酸药抑酸药内镜检查内镜检查消化不良症状消化不良症状OD70%

32、FD(如果如果HP为阳性为阳性,则根除之则根除之)与进餐无关与进餐无关(EPS)抑酸药抑酸药促胃动力药促胃动力药如果为难治则采用如果为难治则采用TCA治疗治疗现在学习的是第35页，共67页消化不良诊治流程消化不良诊治流程报警症状报警症状怀疑器质疾病怀疑器质疾病心理障碍心理障碍与进餐关系与进餐关系动力和我动力和我/感知障碍相关消化不良感知障碍相关消化不良进一步检查进一步检查抑酸抑酸 2W相应治疗相应治疗酸相关疾病酸相关疾病有有效无效餐后出现/加重餐后减轻无 无 无效消化不良消化不良动力动力/感觉感觉调节治疗调节治疗2W有有效现在学习的是第36页，共67页肠易激综合征的定义肠易激综合征的定义是一种

33、以腹痛、腹部不适伴排便习惯和性状改变为特征是一种以腹痛、腹部不适伴排便习惯和性状改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常等。常等。现在学习的是第37页，共67页肠易激综合征（肠易激综合征（IBSIBS） Rome III- Rome III-定义定义近近3个月至少每月有个月至少每月有3天出现反复腹痛或不适且伴下列天出现反复腹痛或不适且伴下列3 项中的项中的2 项项:发作与大便次数发作与大便次数改变有关改变有关排便后缓解排便后缓解发作与大便性状发作与大便性状改变有关改变有关诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准 研究或临

34、床验证时，疼痛或腹部不适频率至少一周2天作为进入筛选期的条件现在学习的是第38页，共67页IBS IBS 分型分型Rome II -分型分型腹泻为主型腹泻为主型(大便次数多于每日大便次数多于每日3 次、水样便或糊状便、便急次、水样便或糊状便、便急) 便秘为主型便秘为主型(大便次数少于每周大便次数少于每周3 次、硬块便、费力、排便不次、硬块便、费力、排便不净感净感)Rome III-分型分型推荐腹泻、便秘及混合亚型需推荐腹泻、便秘及混合亚型需要根据粪便性状进行分类要根据粪便性状进行分类在罗马在罗马中使用的亚型中使用的亚型(便秘型便秘型IBS和腹泻型和腹泻型IBS)仍然被接受仍然被接受现在学习的是

35、第39页，共67页IBSIBS按排便性状分类按排便性状分类Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480IBS-C 块状块状/硬便硬便25%，且稀，且稀/水样便水样便25%IBS-D稀稀/水样便水样便25%，且块状，且块状/硬便硬便25%IBS-M稀稀/水样便水样便25%，且块状，且块状/硬便硬便25%IBS-U排便习惯改变未达到排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求型的要求Rome III现在学习的是第40页，共67页IBS Rome III-分型分型02550751000255075100IBS-MIBS-DIBS-CIBS-U%

36、Loose or Watery Stools% Hard or Lumpy Stools46%3.9%32%17%Tillisch et al Am J Gastroenterol. 2005;100:896-904 现在学习的是第41页，共67页病因和发病机制病因和发病机制一，胃肠道动力异常一，胃肠道动力异常二，内脏敏感性增高二，内脏敏感性增高三，中枢神经系统感知和脑三，中枢神经系统感知和脑-肠轴调节异常肠轴调节异常四，肠道感染与炎症反应四，肠道感染与炎症反应五，精神心理异常五，精神心理异常六，其他六，其他现在学习的是第42页，共67页临床表现临床表现一，症状一，症状 （一）消化系统症状：（

37、一）消化系统症状：1，腹痛，腹痛 几乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多见，排气、排便后可几乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多见，排气、排便后可缓解缓解2，腹泻，腹泻 每日每日3=5次，可达十几次，无脓血，排便不干扰睡眠。次，可达十几次，无脓血，排便不干扰睡眠。3，便秘，便秘4，其他消化道症状，其他消化道症状 腹胀，粪便通过不正常，部分患者有消化不良症状腹胀，粪便通过不正常，部分患者有消化不良症状 （二），神经精神症状：失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等（二），神经精神症状：失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等现在学习的是第43页，共67页临床表现临床表现二，体征二，体征 无明显体征，可有下腹部轻压痛

38、，左下腹有时可触及痉挛的肠无明显体征，可有下腹部轻压痛，左下腹有时可触及痉挛的肠管，直肠指检可发现肛门痉挛管，直肠指检可发现肛门痉挛 张力较高，伴有触痛。张力较高，伴有触痛。现在学习的是第44页，共67页实验室和其他检查实验室和其他检查粪便检查：可有粘液，无脓血粪便检查：可有粘液，无脓血结肠镜检查：是首选检查，可见肠内粘液较多，肠道痉挛，粘结肠镜检查：是首选检查，可见肠内粘液较多，肠道痉挛，粘膜稍充血水肿，注气时诱发腹痛膜稍充血水肿，注气时诱发腹痛X线钡剂灌肠：仅见肠道痉挛，结肠袋密集，运动异常等。线钡剂灌肠：仅见肠道痉挛，结肠袋密集，运动异常等。现在学习的是第45页，共67页诊断诊断IBS为

39、排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性病变，详细询问病史和体格检为排除性诊断，首先应判断患者有无提示器质性病变，详细询问病史和体格检查若发现报警症状，包括：发热，体重下降，消瘦、贫血、腹部包块、便血或黑便、年龄查若发现报警症状，包括：发热，体重下降，消瘦、贫血、腹部包块、便血或黑便、年龄大于大于40岁初发病、有肿瘤家族史，没有报警症状的可选择基本检查，对新近出现症状的患岁初发病、有肿瘤家族史，没有报警症状的可选择基本检查，对新近出现症状的患者或症状逐渐加重，发作症状与以往不同，有结肠癌家族史者，常规进行结肠镜或钡剂灌者或症状逐渐加重，发作症状与以往不同，有结肠癌家族史者，常规进行结肠镜或钡剂

40、灌肠。对无上述症状而症状典型肠。对无上述症状而症状典型IBS患者，可进行粪便常规检查，或先给予治疗，根据治疗患者，可进行粪便常规检查，或先给予治疗，根据治疗反应再进行相关实验室和器械检查。反应再进行相关实验室和器械检查。现在学习的是第46页，共67页鉴别诊断鉴别诊断需要与炎症性肠病、结直肠肿瘤、肠道感染性疾病、内分泌疾病及其他功能性肠需要与炎症性肠病、结直肠肿瘤、肠道感染性疾病、内分泌疾病及其他功能性肠道疾病（如功能性便秘、功能性腹泻）、乳糖不耐受等相鉴别，注意道疾病（如功能性便秘、功能性腹泻）、乳糖不耐受等相鉴别，注意IBS与其他功能性与其他功能性胃肠病并存。胃肠病并存。随诊随诊 对于发现隐

41、匿的器质性疾病，特别是没有经过检查的患者具有重要意义。对于发现隐匿的器质性疾病，特别是没有经过检查的患者具有重要意义。现在学习的是第47页，共67页治疗治疗一般治疗一般治疗 健康宣教、安慰和建立良好医患关系，注意饮食。健康宣教、安慰和建立良好医患关系，注意饮食。现在学习的是第48页，共67页治疗治疗二、药物治疗二、药物治疗 1，解痉剂，解痉剂 选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂（常用）：匹维溴铵、奥体溴选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂（常用）：匹维溴铵、奥体溴铵铵 离子通道调节剂：马来酸曲美布丁离子通道调节剂：马来酸曲美布丁 抗胆碱能药如阿托品、普鲁本辛、东莨菪抗胆碱能药如阿托品、普鲁本辛、东莨

42、菪碱碱 2，止泻药，止泻药 轻症腹泻可用吸附剂，如蒙脱石，腹泻较重的可用洛哌丁胺或复方轻症腹泻可用吸附剂，如蒙脱石，腹泻较重的可用洛哌丁胺或复方地芬诺酯地芬诺酯 3，导泻药，导泻药 容积性泻药：欧车前制剂或甲基纤维素容积性泻药：欧车前制剂或甲基纤维素 渗透性泻剂：聚乙二醇渗透性泻剂：聚乙二醇4：000散剂散剂 山梨醇或乳果糖山梨醇或乳果糖 4，肠道动力感觉调节药：阿洛司琼，肠道动力感觉调节药：阿洛司琼 患者病程患者病程6个月以上且对标准方法无效时才个月以上且对标准方法无效时才考虑应用考虑应用 5，益生菌，益生菌 酪酸菌、培菲康、金双歧、整肠生等酪酸菌、培菲康、金双歧、整肠生等 6，抗抑郁药：常

43、用三环类、选择性，抗抑郁药：常用三环类、选择性5-HT4再摄取抑制剂再摄取抑制剂 7，中医院、针灸，中医院、针灸现在学习的是第49页，共67页治疗治疗三，心理和行为治疗三，心理和行为治疗 症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者可心理治疗症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者可心理治疗、认知治疗、生物反馈治疗和催眠治疗等。、认知治疗、生物反馈治疗和催眠治疗等。现在学习的是第50页，共67页FGIDFGID患者的诊治患者的诊治- 建立一种建立一种治疗的治疗的医患关系医患关系综合治疗综合治疗：没有一种药或单一疗法对：没有一种药或单一疗法对FGIDFGID完全有效，治疗完全有效，治疗 因人因人

44、而异，对症处理而异，对症处理精神心理治疗精神心理治疗饮食治疗饮食治疗药物治疗药物治疗生物反馈治疗生物反馈治疗现在学习的是第51页，共67页FGIDs的治疗流程 ROME III 2006 DDW 轻度 中度 重度 医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松心理障碍药物认知行为治疗人际关系应激、放松、催眠 小剂量TCA 或SSRI、SNRI4-6W剂量4-6W联合药物换药或加药精神心理会诊胃肠症状 精神心理 功能损害 以往治疗诊断FGIDs 现在学习的是第52页，共67页从FGID的病理生理到治疗精神因素内脏高敏遗传因素食 物5-HT动力改变内脏高敏感染或炎症胃肠道的生理功能现在学习的是第53

45、页，共67页FGIDsFGIDs的治疗药物的治疗药物改善胃肠动力药：改善胃肠动力药：多巴胺抑制剂 胃动素激动剂Ca2+阻滞剂5-HT4相关制剂胆囊收缩素(CCK)拮抗剂阿片激动剂 作用于脑作用于脑-肠轴，调节肠轴，调节内脏敏感性药物内脏敏感性药物5-HT相关制剂促肾上腺皮质激素释放因子拮抗剂速激肽受体抑制剂生长抑素受体激动剂三环类抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂治疗治疗FGIDs的药物的药物罗罗 金燕金燕功能性胃肠病的药物治疗功能性胃肠病的药物治疗，中国医学论坛报中国医学论坛报2007年年12月月27日日现在学习的是第54页，共67页5-HT能同时改善能同时改善内脏敏感性、动力和分泌内脏敏感

46、性、动力和分泌l5-HTl乙酰胆碱lNOlSPlVIP l缩胆囊素Kim, et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2698. Grider et al, Gastroenterology 1998; 115: 370.After Wood. Gastroenterol Endosc News 2000; S1. Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001; 915: 77.3%: CNS95%:胃肠道90% ECs10% 神经元2%: PLT, etc.内脏敏感性:l5-HTl速激肽lCGRP （降钙素基因相关肽）l神经激肽 Al脑啡肽分泌:l5

47、-HTl乙酰胆碱lVIP 动力:现在学习的是第55页，共67页治疗治疗FGIDFGID新药方向新药方向5HT激动剂与拮抗剂激动剂与拮抗剂肠道受体活化剂（便秘、腹泻）肠道受体活化剂（便秘、腹泻）中枢神经系统调控药中枢神经系统调控药现在学习的是第56页，共67页研发中的研发中的IBSIBS治疗药物治疗药物临床前期 期 期 期 FDA许可 投入市场 dextofisopamHT1A拮抗剂（AZD7371） 5HT3拮抗剂/5HT4激动剂（伦扎必利和E-3620）5HT3拮抗剂(那扎西隆/苏罗同)胃动素激动剂（Mitemcinal）GLP-1激动剂NK1拮抗剂NK2拮抗剂(Nepadutant和SR4

48、6986)NK3拮抗剂（NK3拮抗剂Talnetant） Kappa阿片拮抗剂（阿西马朵林） 电压门控的Ca+2 -2-亚基调节蛋白（PD17014）胃肠道药物的肠道选择性异构体现在学习的是第57页，共67页罗马罗马IVIV标准标准Drossman教授指出，人们对功能性胃肠病教授指出，人们对功能性胃肠病(FGIDs)的认识随着对疾病模式的认识随着对疾病模式的认识转变和相关研究证据的更新而发生变，由单一的胃肠动力异常转变为的认识转变和相关研究证据的更新而发生变，由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。肠互动等多方面的异常。 FGIDs提出了全新的

49、定义，即肠提出了全新的定义，即肠-脑互动异常脑互动异常(disorders of gut-brain interaction)。因此，罗马。因此，罗马专著中，功能性胃肠病又被称之为肠专著中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异脑互动异常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关。处理功能异常有关。 现在学习的是第58页，共67页罗马罗马IVIV标准标准1. 在不必要的情况下，在疾病名中删去了在不必要的情况下，

50、在疾病名中删去了“功能性功能性”一词。一词。 在罗马在罗马诊断标准中删去了每章标题疾病中诊断标准中删去了每章标题疾病中“功能性功能性”一词一词(如用如用“食管疾病食管疾病”代代替替“功能性食管疾病功能性食管疾病”)。对某些疾病名也删去。对某些疾病名也删去“功能性功能性”一词一词(如用如用“大便失禁大便失禁”代代替罗马替罗马中的中的“功能性大便失禁功能性大便失禁”)。将。将“功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征”变更为变更为“中枢介导的中枢介导的腹痛综合征腹痛综合征”，这种变更更利于理解这些疾病的发病机制，与新的脑，这种变更更利于理解这些疾病的发病机制，与新的脑-肠交互观点相肠交互观点相一致，同时也