乳癌病人的护理课件.ppt

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1、关于乳癌病人的护理现在学习的是第1页，共45页 乳癌的发病特点：乳癌的发病特点： 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，占全身各种恶性肿乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，占全身各种恶性肿瘤的瘤的7%-10%，世界平均发病率约为，世界平均发病率约为24.6/10万，每万，每年新发现的乳房癌患者超过年新发现的乳房癌患者超过100万，全球每年约有万，全球每年约有50万妇女死于乳房癌。万妇女死于乳房癌。 我国主要城市我国主要城市10年来乳房癌发病率上升了年来乳房癌发病率上升了37%，在发，在发病年龄上，与西方国家有明显差别。从病年龄上，与西方国家有明显差别。从30岁以后就开岁以后就开始增加，发病年龄高峰在始增加，发病

2、年龄高峰在4045岁，比西方妇女早岁，比西方妇女早1015年。以中年人居多。年。以中年人居多。现在学习的是第2页，共45页9 9个女性一生中个女性一生中 就可有就可有1 1人患乳腺癌人患乳腺癌 现在学习的是第3页，共45页男性也会患乳房癌吗？男性也会患乳房癌吗？ 现在学习的是第4页，共45页男性乳房组织较薄，容易早期扩散，且容易被人疏忽，男性男性乳房组织较薄，容易早期扩散，且容易被人疏忽，男性乳房癌的治愈率远远低于女性乳房癌的治愈率远远低于女性。现在学习的是第5页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 健康史健康史 病理生理病理生理 身体状况身体状况 辅助检查辅助检查 治

3、疗原则治疗原则 心理社会状况心理社会状况现在学习的是第6页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 健康史：健康史：病因尚不明确，与下列高危因素有关病因尚不明确，与下列高危因素有关 1.女性是乳腺癌的最主要危险因素，男性也可患乳腺女性是乳腺癌的最主要危险因素，男性也可患乳腺癌，但男性乳腺癌的患病比例仅在乳腺癌病人中占癌，但男性乳腺癌的患病比例仅在乳腺癌病人中占1%以下。主要与以下。主要与雌激素雌激素作用有密切相关。作用有密切相关。 2.家族有乳腺癌倾向者，有家族有乳腺癌倾向者，有一位一级亲属一位一级亲属（母亲、姊（母亲、姊妹或女儿）患乳腺癌，其患乳腺癌危险妹或女儿）患乳腺癌

4、，其患乳腺癌危险将增加一倍将增加一倍：两位一级亲属患乳腺癌，其它乳腺癌危险将增加五倍两位一级亲属患乳腺癌，其它乳腺癌危险将增加五倍。现在学习的是第7页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 健康史：健康史： 3.月经初潮年龄小、绝经年龄大和行经时间长都月经初潮年龄小、绝经年龄大和行经时间长都是乳腺癌发病的危险因素。是乳腺癌发病的危险因素。 12岁之前和岁之前和13岁之后岁之后初潮的妇女发生乳腺癌的危险会相差初潮的妇女发生乳腺癌的危险会相差4倍；初潮年龄倍；初潮年龄每推迟每推迟1年，患乳腺癌的危险就可以降低年，患乳腺癌的危险就可以降低20。绝经绝经年龄大也是乳腺癌的危险因素

5、，年龄大也是乳腺癌的危险因素，45岁之前绝经比岁之前绝经比5055岁绝经患乳腺癌的危险要低岁绝经患乳腺癌的危险要低30。现在学习的是第8页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 健康史：健康史： 4.未曾生育的妇女和未曾生育的妇女和30岁以后生产第一胎的女性，乳岁以后生产第一胎的女性，乳腺癌的发生危险轻微增加腺癌的发生危险轻微增加 5.绝经后肥胖的妇女发生乳腺癌危险增加，成年期绝经后肥胖的妇女发生乳腺癌危险增加，成年期体重超重也是乳腺癌危险性增加的因素。这主要是体重超重也是乳腺癌危险性增加的因素。这主要是因为高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细因为高脂肪饮食可加强或延

6、长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，增加发病机会。胞的刺激，增加发病机会。现在学习的是第9页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 健康史：健康史： 6.患有卵巢或子宫原位癌病史者患有卵巢或子宫原位癌病史者 7.胸部多次、大剂量接受胸部多次、大剂量接受X线照射者线照射者现在学习的是第10页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 病理分型病理分型 传统分型（国际通用）传统分型（国际通用）1.非浸润性癌乳腺癌：又称原位癌，是乳腺癌的非浸润性癌乳腺癌：又称原位癌，是乳腺癌的早期阶段，是癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未早期阶段，是癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破

7、其基底膜。见突破其基底膜。2.早期浸润乳腺癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期早期浸润乳腺癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞突破上皮的基底膜，但浸润程度尚浅阶段，癌细胞突破上皮的基底膜，但浸润程度尚浅，较少发生癌灶转移。，较少发生癌灶转移。现在学习的是第11页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理护理评估：护理评估： -病理分型病理分型 传统分型（国际通用）传统分型（国际通用） -3.浸润性特殊乳泉癌：包括乳头状癌、浸润性特殊乳泉癌：包括乳头状癌、 髓样癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌。分化髓样癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌。分化 较较高，预后好。高，预后好。 -4.浸润性非特

8、殊乳腺癌：浸润性非特殊乳腺癌：有浸润性小叶癌、浸有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。最常见，占最常见，占80%,预后差。预后差。现在学习的是第12页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估：护理评估： 转移途径：转移途径： 1直接浸润：直接浸润： 2淋巴转移：主要的途径为：向腋窝淋巴结转移淋巴转移：主要的途径为：向腋窝淋巴结转移是主要的转移途径，约占整个乳房淋巴引流的是主要的转移途径，约占整个乳房淋巴引流的50%-75%。 3血液转移：多发生在晚期，最常见的远处血液转移：多发生在晚期，最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。转

9、移依次为肺、骨、肝。现在学习的是第13页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 身体状况：身体状况： 乳房肿块乳房肿块 乳房外观改变乳房外观改变 乳头溢液乳头溢液 淋巴结肿大淋巴结肿大现在学习的是第14页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 身体状况：身体状况： 乳房肿块：乳房肿块： 早期乳腺癌早期乳腺癌的表现常常是在乳房内出现单发无痛性、的表现常常是在乳房内出现单发无痛性、可触及的单个小肿块可触及的单个小肿块 肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动在乳房内不易被推动现在学习的

10、是第15页，共45页 护理评估护理评估 身体状况：身体状况： 晚期肿块可侵入胸筋膜、胸肌，以致癌块固定于胸壁而不晚期肿块可侵入胸筋膜、胸肌，以致癌块固定于胸壁而不易推动；呈卫星结节，甚至皮肤破溃易推动；呈卫星结节，甚至皮肤破溃乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第16页，共45页乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理 护理评估护理评估 身体状况：身体状况： 乳房外观的改变乳房外观的改变 酒窝征：酒窝征：癌块侵入连接腺体与皮肤的癌块侵入连接腺体与皮肤的Cooper韧带，韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤局使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤局限性凹陷。限性凹陷。现在学习的是

11、第17页，共45页 护理评估护理评估 身体状况：身体状况： 乳房外观的改变乳房外观的改变 “桔皮样桔皮样”改变：改变：癌块继续增长，表面皮肤可因皮内和癌块继续增长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部水肿，淋巴水肿时皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部水肿，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷，形成所谓的可见毛囊处出现很多点状凹陷，形成所谓的“桔皮样桔皮样”改变改变乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第18页，共45页 护理评估护理评估 身体状况：身体状况： 乳头改变：邻近乳头的癌块侵入乳管使之收缩，可把乳头牵向癌块方乳头改变：邻近乳头的癌块侵入乳管使之收缩，可把乳头牵向癌块

12、方向；乳头深部癌块也因侵及乳管而使向；乳头深部癌块也因侵及乳管而使乳头内陷。乳头内陷。乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第19页，共45页双双 侧侧 乳乳 腺腺 癌癌右乳房变形严重，乳头上抬、回缩、内上方牵拉右乳房变形严重，乳头上抬、回缩、内上方牵拉左乳房乳头凹陷，外上方出现明显左乳房乳头凹陷，外上方出现明显“酒窝症酒窝症”现在学习的是第20页，共45页 护理评估护理评估 身体状况：身体状况： 转移征象：转移征象：淋巴转移淋巴转移乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第21页，共45页 护理评估护理评估 辅助检查：辅助检查：1.1.影像学检查影像学检查乳房钼靶乳房钼靶X X线摄

13、片线摄片是是普查方法普查方法，发现早期乳房癌，发现早期乳房癌B B型超声检查型超声检查软组织结构、肿块形态及质地软组织结构、肿块形态及质地2.2.细胞学和活组织病理学检查细胞学和活组织病理学检查定性检查定性检查细胞学细胞学3-10%3-10%乳房疾病有乳头溢液，其中血乳房疾病有乳头溢液，其中血 性溢液占性溢液占50-70%50-70%，溢液涂片细胞学检查，溢液涂片细胞学检查3.3.乳腺导管内镜检查乳腺导管内镜检查乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第22页，共45页 护理评估护理评估 治疗原则：乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、放治疗原则：乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、放疗

14、、化疗、内分泌治疗等。目前大都采用以手术为主的综疗、化疗、内分泌治疗等。目前大都采用以手术为主的综合治疗。合治疗。 手术治疗方法：手术治疗方法： 乳癌根治术乳癌根治术 扩大根治术扩大根治术 改良根治术改良根治术 保乳术式保乳术式乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第23页，共45页 护理评估：手术治疗方法护理评估：手术治疗方法 乳癌根治术：乳癌根治术：将患乳连同癌灶周围至少将患乳连同癌灶周围至少5cm皮肤、乳腺周围脂肪皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸肌和其筋膜组织、胸肌和其筋膜 以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和 淋巴结淋巴结整块切除。整块切除。 优点：癌细胞如局限

15、在乳房及附近组织，则肿瘤可完全被切除，治疗效果比较好优点：癌细胞如局限在乳房及附近组织，则肿瘤可完全被切除，治疗效果比较好。早期尚无腋窝淋巴结转移的乳癌疗效最为满意，据统计，五年生存率可达到。早期尚无腋窝淋巴结转移的乳癌疗效最为满意，据统计，五年生存率可达到80左右。左右。 缺点：移除整个乳房和胸部肌肉，会留下很长的疤痕，胸部也会凹陷，可能导致缺点：移除整个乳房和胸部肌肉，会留下很长的疤痕，胸部也会凹陷，可能导致淋巴水肿、手臂无力、痲痹、疼痛、肩膀活动受限制等，淋巴水肿、手臂无力、痲痹、疼痛、肩膀活动受限制等， 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第24页，共45页 乳癌根治术：乳癌根

16、治术：乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第25页，共45页 护理评估：手术治疗方法护理评估：手术治疗方法 乳癌改良根治术：切除范围包括乳房、腋下淋巴结及部分乳癌改良根治术：切除范围包括乳房、腋下淋巴结及部分胸部肌肉，目前在我国此方法仍是早期乳癌最常被使用的胸部肌肉，目前在我国此方法仍是早期乳癌最常被使用的方法。方法。 优点：由于并没完全切除胸部肌肉，手臂张力没有减少优点：由于并没完全切除胸部肌肉，手臂张力没有减少，胸部外形不会太凹陷，乳房重建较容易。，胸部外形不会太凹陷，乳房重建较容易。 缺点：全部切除乳房对女性胸部外形有一定的影响，缺点：全部切除乳房对女性胸部外形有一定的影响，切除

17、了腋窝的淋巴脂肪组织可能会引起患肢肿胀切除了腋窝的淋巴脂肪组织可能会引起患肢肿胀乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第26页，共45页 乳癌改良根治术：乳癌改良根治术：乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第27页，共45页 护理评估：手术治疗方法护理评估：手术治疗方法 保乳手术：保乳手术：所谓保乳是指保留乳房的基本形状，仅切除病变的部分所谓保乳是指保留乳房的基本形状，仅切除病变的部分。术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。 优点：乳房没有被移除。优点：乳房没有被移除。 缺点：小型乳房的妇女如有大型肿瘤存在时，施行此切除术，乳缺点：小

18、型乳房的妇女如有大型肿瘤存在时，施行此切除术，乳房形状将有严重的改变，治疗所遗留的疤痕，对以后的乳房诊察房形状将有严重的改变，治疗所遗留的疤痕，对以后的乳房诊察造成困难，亦有造成手臂肿胀的机会。造成困难，亦有造成手臂肿胀的机会。乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第28页，共45页 保乳术保乳术乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第29页，共45页 护理评估：护理评估： 治疗方法治疗方法 化学药物治疗：化学药物治疗：由于乳腺癌对生命的威胁主要来自于由于乳腺癌对生命的威胁主要来自于远处转移，而将放疗与化疗同时进行、或先行放疗都远处转移，而将放疗与化疗同时进行、或先行放疗都可能降低

19、患者对化疗的耐受性或影响化疗的开始时间可能降低患者对化疗的耐受性或影响化疗的开始时间，因此国际上普遍推荐先进行化疗，化疗全部结束后，因此国际上普遍推荐先进行化疗，化疗全部结束后再开始放疗。再开始放疗。化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。疗。 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第30页，共45页 护理评估：护理评估： 治疗方法治疗方法 放射治疗：通常用于手术后，以防止局部复发。如手术放射治疗：通常用于手术后，以防止局部复发。如手术后证实已有淋巴结转移，应于术后后证实已有淋巴结转移，应于术后23周，在锁骨上、周，在锁骨上、胸骨旁或腋窝区等进

20、行放射治疗。对于晚期乳癌的放射胸骨旁或腋窝区等进行放射治疗。对于晚期乳癌的放射治疗，可使瘤体缩小，有的甚至可使不宜手术的乳癌转治疗，可使瘤体缩小，有的甚至可使不宜手术的乳癌转移为可手术切除。移为可手术切除。 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第31页，共45页 护理评估：护理评估： 治疗方法内分泌治疗：内分泌治疗的不良反应比化学治疗少，疗治疗方法内分泌治疗：内分泌治疗的不良反应比化学治疗少，疗效较持久，凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳癌。效较持久，凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳癌。 绝经前（或闭经后绝经前（或闭经后5年以内）患者的治疗：年以内）患者的治疗： （1）去势疗法：包括卵巢

21、切除和）去势疗法：包括卵巢切除和X线照射卵巢；前者用于全身情况较好，急线照射卵巢；前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者，后者用于全身情况差，难于耐受手术者。需内分泌治疗生效者，后者用于全身情况差，难于耐受手术者。 （2）激素药物疗法：丙酸睾丸酮，）激素药物疗法：丙酸睾丸酮，乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第32页，共45页 护理评估护理评估 心理社会状况：乳癌患者接受手术治疗内心会非常复杂，主要表心理社会状况：乳癌患者接受手术治疗内心会非常复杂，主要表现有：现有： 病人对疾病的了解程度，疾病不确定感病人对疾病的了解程度，疾病不确定感 病人对乳房缺失，形象改变的心理变化病人对乳

22、房缺失，形象改变的心理变化 病人对手术、康复锻炼及预后的了解程度病人对手术、康复锻炼及预后的了解程度 病人的心理承受能力和应对能力病人的心理承受能力和应对能力 了解病人社会支持系统的来源了解病人社会支持系统的来源 家属尤其配偶对乳腺癌的了解程度家属尤其配偶对乳腺癌的了解程度 配偶对疾病预后的认识程度配偶对疾病预后的认识程度 配偶对疾病预后的心理承受能力配偶对疾病预后的心理承受能力 家庭的经济状况及就医费用的支付情况家庭的经济状况及就医费用的支付情况乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第33页，共45页妊娠时发现右乳肿块，诊断为妊娠时发现右乳肿块，诊断为“乳腺癌乳腺癌”医生建议终止妊娠，

23、手术治疗，但因病人婚后医生建议终止妊娠，手术治疗，但因病人婚后5 5年年未育而坚持继续妊娠，拒绝手术及化疗未育而坚持继续妊娠，拒绝手术及化疗该病人于分娩后肿瘤转移而死亡。该病人于分娩后肿瘤转移而死亡。现在学习的是第34页，共45页 护理诊断：护理诊断： 术前护理诊断术前护理诊断 恐惧：害怕术后身体残缺恐惧：害怕术后身体残缺 知识缺乏：缺乏患侧肢体功能锻炼的知识知识缺乏：缺乏患侧肢体功能锻炼的知识乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第35页，共45页 术前护理措施术前护理措施 1.妊娠与哺乳：妊娠期及哺乳期立即终止妊娠或停止哺乳，妊娠与哺乳：妊娠期及哺乳期立即终止妊娠或停止哺乳，因激素作

24、用活跃可加速乳腺癌的生长。因激素作用活跃可加速乳腺癌的生长。 2.控制感染：注意保持病灶局部清洁，遵医嘱应用抗生素控制感染：注意保持病灶局部清洁，遵医嘱应用抗生素。 3.皮肤准备：常规皮肤准备：常规 + 植皮区；植皮区； 4.心理护理：心理护理： 5.饮食指导：高营养食物，利于术后创面的愈合。饮食指导：高营养食物，利于术后创面的愈合。 乳腺癌病人的护理乳腺癌病人的护理现在学习的是第36页，共45页 术后护理诊断术后护理诊断有气体交换受损的危险：与伤口过度包扎有关有气体交换受损的危险：与伤口过度包扎有关患肢活动障碍：与手术影响手臂和肩关节活动有关患肢活动障碍：与手术影响手臂和肩关节活动有关 自我

25、形象紊乱：与乳房切除自我形象紊乱：与乳房切除 、化疗致脱发有关、化疗致脱发有关 有感染的危险：与引流管留置有关有感染的危险：与引流管留置有关知识缺乏：缺乏患肢功能锻炼、乳房自我检查知识知识缺乏：缺乏患肢功能锻炼、乳房自我检查知识 现在学习的是第37页，共45页 术后护理措施术后护理措施 病情观察病情观察 伤口护理伤口护理 术侧上肢康复训练术侧上肢康复训练 并发症防治与护理并发症防治与护理 乳房外观矫正与护理乳房外观矫正与护理 健康教育健康教育现在学习的是第38页，共45页 术后护理措施术后护理措施 病情观察：病情观察： 严密观察血压、心率，防治休克发生，胸骨旁淋巴结清扫的严密观察血压、心率，防

26、治休克发生，胸骨旁淋巴结清扫的病人，观察护理变化，注意有无气胸。病人，观察护理变化，注意有无气胸。 观察术侧上肢远端血液循环，若出现皮肤青紫、皮温降低观察术侧上肢远端血液循环，若出现皮肤青紫、皮温降低、脉搏不能扪及、提示腋部血管受压、脉搏不能扪及、提示腋部血管受压现在学习的是第39页，共45页 术后护理措施术后护理措施 伤口护理：伤口护理： 有效包扎：不宜过松过紧有效包扎：不宜过松过紧 观察皮瓣血液循环：温度、颜色观察皮瓣血液循环：温度、颜色 观察患肢血运情况：手指感觉、温度、颜色观察患肢血运情况：手指感觉、温度、颜色 现在学习的是第40页，共45页 术后护理措施术后护理措施 术侧上肢康复训练

27、术侧上肢康复训练 手术后手术后24小时：活动手指和腕部，避免外展上臂。小时：活动手指和腕部，避免外展上臂。 术后术后13日：上肢等长收缩日：上肢等长收缩 术后术后47日：鼓励患者用患肢洗脸、涮牙、进食。日：鼓励患者用患肢洗脸、涮牙、进食。 术后术后1周：肩部活动：梳头；周：肩部活动：梳头； 上臂的全关节活动：爬墙上臂的全关节活动：爬墙运动、运动、 转绳运动、转绳运动、 举杠运动、滑绳运动。举杠运动、滑绳运动。 现在学习的是第41页，共45页现在学习的是第42页，共45页 术后护理措施术后护理措施 并发症防治与护理并发症防治与护理 皮下积液：发生率在皮下积液：发生率在10%-20%，除手术因素外

28、，术后要，除手术因素外，术后要特别保持引流的通畅，包扎胸带松紧度适宜，避免过早特别保持引流的通畅，包扎胸带松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。积液一旦发现及时进行穿刺或引流。外展术侧上肢。积液一旦发现及时进行穿刺或引流。现在学习的是第43页，共45页 术后护理措施术后护理措施 并发症防治与护理并发症防治与护理 皮瓣坏死：发生率为皮瓣坏死：发生率为10%-30%。皮瓣缝合张力大是坏死的。皮瓣缝合张力大是坏死的主要原因。术后注意观察胸带勿加压包扎过紧主要原因。术后注意观察胸带勿加压包扎过紧 上肢水肿：主要原因是上臂的淋巴回流不畅、皮瓣坏死上肢水肿：主要原因是上臂的淋巴回流不畅、皮瓣坏死后感染、腋部死腔积液。术后避免在术侧上肢静脉穿刺后感染、腋部死腔积液。术后避免在术侧上肢静脉穿刺、测量血压，及时处理皮瓣下积液。、测量血压，及时处理皮瓣下积液。现在学习的是第44页，共45页9/2/2022感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第45页，共45页