XX医院产科急救中心制度汇编.pdf

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1、产科急救中心制度汇编产科急救中心制度汇编XXXX 人民医院人民医院二一二年二一二年目目录录一、妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度一、妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度孕产妇急危重症管理制度1危重孕产妇的急救、转运制度2高危妊娠管理制度3重症监护制度4会诊制度.5新生儿窒息复苏制度5产科危重症病例评审制度6急危重症及死亡病例讨论制度.7急救药品管理制度7危重病人抢救报告制度8抢救用血管理制度8孕产妇急救小组工作制度9二、产科各项工作制度二、产科各项工作制度2消毒灭菌与隔离制度.10产科门诊工作制度.12高危妊娠门诊工作制度.13门诊手术室工作制度.14产科宣教室工作制度.

2、14待产室工作制度.15产房工作制度.16产科抢救室工作制度.17爱婴医院工作制度.17三级医师查房制度.18手术分级管理制度.20手术审批制度.22转诊制度.22病历书写制度.23疑难病历讨论制度.26孕产妇、围产儿死亡讨论制度.26孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度.27?出生医学证明?管理制度.28新生儿疾病筛查制度.28产科医疗质量管理制度.29产科急救中心年度医疗质量指标.30产科医疗平安制度.31产科急救中心培训制度.32产科急救中心信息上报制度.323产科急救中心接受转诊和反应转诊病人情况制度.33产科急救中心院内和辖区内沟通机制.34三、各级工作人员职责三、各级工作人员职责产

3、科主任职责.35产科主治医师职责.36产科住院医师职责.37妇产科护士各班职责.38母婴同室儿科医师职责.42一、妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度一、妇产科急危重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度孕产妇急危重症管理制度孕产妇急危重症管理制度为了进一步提高我院急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴平安，到达降低孕产妇、围产儿死亡率的目的，依据?中华人民共和国母婴保健法?及其实施方法，结合我院实际，特制定我院孕产妇急危重症管理制度。第一条 急危重症孕产妇救治坚持首诊负责及就地就近抢救原那么，尊重病人知情选择的原那么。第二条 建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救优先安排。

4、第三条 急危重症孕产妇院内抢救由我院孕产妇急救小组组长或科主任主持，急救小组成员担任。4第四条 抢救人员应严密观察孕产妇病情，详细记录病情变化、治疗经过及效果， 对于病情中出现的新问题难以处理时应及时通知急救专家组成员进行院内、院外会诊，同时继续采用各种有效措施进一步诊治。第五条 其他相关科室如：药剂、辅检、后勤等应全力配合抢救，不得以任何理由推诿。第六条 对病情危重，我院无条件抢救，且病人可以运送时应尽早转院。第七条 对推委急危重症孕产妇，或不掌握病情，耽误了抢救时间，导致孕产妇、围产儿死亡或发生严重并发症者，经院内孕产妇、围产儿死亡评审小组确认后，严肃处理。危重孕产妇的急救、转运制度危重孕

5、产妇的急救、转运制度为了进一步提高我院急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴平安，到达降低孕产妇、围产儿死亡的目的，结合我院实际，制定本制度。第一条急危重症孕产妇救治坚持单位首诊负责、就地就近抢救、尊重病人知情选择的原那么。第二条急救中心须具备各种难产诊疗技术、 产科及新生儿危重症的抢救、麻醉等技术和相应设备以及急救药品， 而且急救物品随时处于功能状态。医院成立急救小组，负责疑难重症孕产妇的会诊和抢救和指导等。第三条产科急救中心急救实行 24 小时值班制， 并向全社会5公布急救，在接到急救后急救人员应 5 分钟内出车，危重孕产妇到达医院后 5 分钟内处置。第四条在偏远地区或交通不便的地区， 应发动

6、社区力量来解决转诊所需要的交通工具和人力， 必要时一面用人力转运产妇， 同时由医院派出救护车，两种方法相结合，尽量缩短转运时间。第五条转诊、接诊的医务人员在转运途中进行院前急救。 并根据病情需要，保持与医院联系，以便更好地做好抢救准备工作。第六条建立急危重症孕产妇急救绿色通道， 凡有急危重症孕产妇急救应予优先安排。第七条孕产妇到达医院后应严密观察病情，详细记录病情变化、治疗经过及效果，高危妊娠及危急重症孕产妇及时通知院内急救小组组长，进行院内会诊和抢救。对病情危重，在当地无条件抢救，且病人可以运送时应尽早转院。第八条转诊过程的要求： 医院如遇有特别危重或合并严重并发症的孕产妇，本院在技术或设备

7、上确有困难的应及时上转。 对下级医院转入的病人必须认真接待，并将诊断、治疗、处理结局等信息及时反应。高危妊娠管理制度高危妊娠管理制度一、实行高危孕产妇筛查制度:1、认真贯彻实施“降消工程工作要求，按照 ?高危孕产妇评分标准?对孕妇进行产前检查，筛查高危因素，做好产前检查记录和评6分记录。2、对筛选出的高危孕妇实行专册登记，进行专案登记管理，并在孕产妇保健册上作好记录并加盖高危标记。二、 实行高危孕产妇首诊负责制度， 发现高危孕产妇要建档管理，专人负责，早期干预，及时转诊，防止诊治延误。三、高危孕妇实行分级分类管理，凡高危孕妇必须住院分娩。重危、高危孕产妇转诊必须有医护人员陪护。四、 对基层转入

8、的高危孕产妇应由妇产科高年资主治以上医师检查处理，进行登记和随访， 并及时向基层卫生机构反应病情。孕产妇高危转归后，仍回原单位进行系统管理。五、会诊与转诊：会诊：凡派出参加会诊、抢救的医师，要求具有丰富临床经验的主治以上医师。转诊：危重孕产妇需要转诊时，应与上级医院联系，并派出医师护送。门诊高危孕妇转诊时，应填写“重度高危妊娠转诊单。六、按时向相关部门上报高危孕妇管理工作情况。七、做好孕产期保健知识宣传，进行卫生、营养、科学育人，做好方案生育知识指导。重症监护制度重症监护制度l、对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时，严肃，敏捷的进行抢救，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难危重病人应立即请上

9、级医师诊视或急会诊， 对危重不宜搬动的病人应在在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后护送病房，负责抢救医师应向病房负责医师7直接交班，严重病人转院时抢救医师必须护送。2、急诊室各类抢救药品及器械要准备完善，保证随时可以由专人管理，放置固定位置，定期检查及时补充、更新、修理、消毒。3、急诊工作人员必须严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病人抢救技术操作程序4、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥，凡涉及法律，纠纷的病人在积极救治的同时要向有关部门上级领导报告。5、急诊室应设抢救床两张，急诊病人必须做登记及抢救记录，随时记录病情

10、及处理经过，密切观察病情变化，及时有效的采取诊治措施，待病情稳定可转入病房观察，不可在急诊室久留。6、对传染病人，应按隔离消毒规那么进行诊疗处理，并及时填写传染病卡片，及时报保健科并逐级上报。会会 诊诊 制制 度度 1、凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字后，填写会诊单。应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时问、并将附联交给申请会诊科室。3、急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊

11、：；由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间，8通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。新生儿窒息复苏制度新生儿窒息复苏制度1、确保每次分娩时至少有一名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2、新生儿复苏物品，如复苏囊、喉镜、吸引器、

12、氧气均应处于功能状态，做到放置合理，随手可拿，随手可用。3、急救药品需配齐，及时更换过期药品。4、新生儿复苏必须团结协作，服从指挥，配合默契，由最高在职医师指挥，或科主任指挥。5、有重度窒息儿抢救，应立即请儿科医师一起参加抢救，抢救完成后及时转儿科治疗。6、剖宫产术的新生儿宫内窒息，出生时需抢救时，应请儿科医师到手术室一起做好抢救新生儿准备，一起协同抢救。7、产房分娩时，发现宫内窒息，估计新生儿需抢救应请儿科医师一起协助抢救新生儿，对早产儿低体重儿分娩要及时通知儿科医师，分娩后转儿科治疗。8、复苏操作的医护人员要严格、准确按照“复苏流程图中的9步骤进行复苏，准确实施每一步的操作，正确评价每一步

13、的效果，及时作出下一步的选择，确保复苏成功。9、复苏程序结束后，该消毒的抢救器械应进行清洗消毒，其他应复原位，以便下次使用方便。产科危重症病例审评制度产科危重症病例审评制度为加强我院产科建设就，提高效劳质量，有效减少孕产妇死亡率和提高产科危重症幸存者生存质量，特制订本制度。一、危重症病例审评由医院危重症病例审评办公室组织， 每 3 个月进行一次审评工作，。二、产科需根据?产科危重症病例筛选标准?选择审评病例，每次选择不同类型的 23 份典型病例，并做好审评准备工作。三、 医院审评小组应按照?危重症病例审评流程?对产科危重症病例进行审评，并及时总结每次审评结果， 根据发现的问题制定相应的整改措施

14、，抄告危重症病例审评工作领导小组。四、 医院危重症审评领导小组根据评审小组的意见对原有制度进行完善和修正，并催促相关科室整改。急危重症及死亡病例讨论制度急危重症及死亡病例讨论制度一 、凡急危重症患者及死亡病例均应进行病例讨论，急危重症患者入院后应立即讨论，制订抢救及治疗方案，死亡病例讨论在死后一周内召开。二 、特殊及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要及10时单独讨论当日完成 ，并报医务科和院领导。三 、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。四 、危急重症病例讨论及死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。急救

15、药品管理制度急救药品管理制度一、抢救车清洁、标准、整齐，放置于固定位置。二、急救药品一律不得外借。三、急救药品使用后应整理、清点，及时补回急救药品，本班未领到或暂时缺失应作好书面、口头交班。四、急救药品做到基数准、标签清晰、无混装、无变质及过期药品。五、严格执行五定管理：定人保管、定时核对每日核对 、定点放置、定量供应、定期消毒。六、分管护士每周检查一次，护士长定期抽查并签名。危重病人抢救报告制度危重病人抢救报告制度1、对危重孕产妇必须立即组织抢救，及时安排和制定抢救措施并及时向科主任报告， 科主任根据病情及时通知急救中心小组相关人员。112、产科急救中心小组人员接到通知应及时会诊，参加抢救，

16、并担任相关抢救疾病的指导和处理，及时抢救孕产妇生命。3、如遇数个科室合并症的危重孕产妇，由产科急救中心小组组长负责指挥抢救，相关科室必须团结协作，并向院长报告病情。抢救用血管理制度抢救用血管理制度1、以院长直接领导的临床输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理，确保输血工作平安。2、严格按卫生行政部门要求到地区中心血站进血，坚决做到不自采自供血液。3、合理制订用血方案，每周向市中心血站申请两次，血库贮备各类血型的血液制品 20 单位，杜绝血库“零贮血现象。4、在特殊紧急需要用血情况下，经院领导同意，向地区中心血站申请帮助急诊送血或派车自行取血。5、确因其它单位紧急用血而市中心血库储血量

17、缺乏时，可由市中心血站临时调配。孕产妇急救小组工作制度孕产妇急救小组工作制度为了进一步提高我县急危重症孕产妇的抢救质量，保障母婴平安，到达降低孕产妇、围产儿死亡的目的，特制订我院孕产妇急救小组工作制度：12一、产科急救中心设立孕产妇急救小组，急救小组成员由妇产科、儿科、内科、外科、急诊科、医务科、麻醉科、辅助科室等相关人员组成，组长由业务院长担任。急救小组承当院内抢救、现场抢救及转运任务。二、产科急救中心接到急救后，了解病情，迅速通知抢救小组值班人员，携带急救设备与药品，5 分钟内出诊，迅速赶赴现场，实施抢救或转运。三、危重孕产妇到达我院急救中心后，5 分钟内由当班产科最高职称的医师到场负责组

18、织抢救， 并立即通知急救小组组长及小组其他成员。四、 急救小组成员应保持 24 小时通讯通畅， 在接到急救或会诊通知后，应 10 分钟内赶到抢救现场，不得以任何理由推诿或迟到。五、急救小组对每例抢救病人均应进行分析，总结成功经验和教训。将抢救结局反应转诊单位，填写?高危孕产妇转诊与反应通知单?六、急救小组成员需定期进行业务、操作技能培训及考核，不断提高业务及抢救水平，考核结果纳入当年年终评优内容。二、产科各项工作制度二、产科各项工作制度消毒灭菌与隔离制度消毒灭菌与隔离制度一、医务人员必须遵守消毒灭菌原那么， 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。13用过的

19、医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品 、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解

20、消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。四、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材要一人一用一消毒， 用毕终末消毒，并枯燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应每日消毒更换灭菌水。五、手部皮肤的清洁和消毒应到达以下要求：1、洗手设备：病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施。肥皂应保持清洁、枯燥。14可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、枯燥，每日消毒。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。2、洗手指证：直接接触患者前。直接接触患者后。进行无菌技术操作和侵入性操作

21、前。接触患者血液、体液、分泌物后。接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后。3、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15 秒钟，流动水洗净。4、手消毒指证：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。接触血液、体液和被污染的物品后。接触特殊感染病原体后。5、手消毒方法：用快速手消毒剂揉搓双手。用消毒剂浸泡双手。6、外科刷手用刷子蘸洗涤剂将指甲内污染物刷净，并洗净双手臂， 擦干， 再用手消毒剂刷手或泡手。 刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见?医院消毒技术标准?。六、地面的清洁与消毒应到达以下要求：151、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、

22、粪便、体液等污染时，应立即以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配置。2、拖洗工具应当有不同使用区域的标识。产科门诊工作制度产科门诊工作制度1、接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师证书。2、医务人员遵守医德标准，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。4、严格执行?母婴保健法?早孕建卡或产科门诊病历 ，标准填写保健卡门诊登记及处方，认真全面详细检查。5、做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。对高危孕妇实行专册登记并在保健卡病历上作高危妊娠标记。6、凡属妊娠禁忌者，应尽早发动终止妊娠。7、做好孕期保健及健康教育指导与咨询。8、做好产后 42 天

23、复查及母乳喂养宣教工作。9、做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。高危妊娠门诊工作制度高危妊娠门诊工作制度1、接诊人员应具有医师资格，并持有?执业医师资格证?。2、医务人员遵守医德标准，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴标识。3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。164、应当由主治以上职称人员应诊，严格履行岗位职责，认真执行各项技术操作规程。5、认真做好高危妊娠保健指导与咨询，积极推广高危妊娠的自我监护。做好高危妊娠监护并定期随访。6、准确诊断高危因素，积极预防难产和治疗妊娠并发症及合并症。7、认真执行高危孕妇三级转诊、分诊分娩制度，尽早为高位孕妇确定分娩地点。8、做好高危孕妇的

24、登记及有关资料的手集、整理、分析和上报工作。门诊手术室工作制度门诊手术室工作制度1、工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。2、院外参观人员必须经医教批准，每次一般不超过三人，急诊手术谢绝参观。3、室内保持整洁肃静，严禁吸烟，值班人员不得在手术室内用餐。4、无菌手术与有菌手术应分开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。5、工作人员患急、慢性呼吸道感染、上肢感染性化脓或者溃烂，不得进入手术间。6、手术室内一切非一次性物品。固定放置，用后放归原处。所有设备应有专人负责保管，严格按照操作规程使用。设备、药品、氧17气、电源要经常保持在能正常运转状态。7、负责保存、送检手术采集的

25、标本。8、注意平安，做好“三防工作。产科宣教室工作制度产科宣教室工作制度1、工作人员遵守医德标准，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴效劳标识。2、认真履行职责，按时播放规定的音像资料，组织举办妇女、儿童保健及其疾病防治等科普知识专题讲座。3、室内宣传资料陈列整齐，宣传器材和设备整洁完好。4、认真填写各种登记册及评估表，做好资料的收集、整理、分析，定期评估宣教效果，并提出针对性的改进意见。5、保持室内环境幽静，清洁卫生，禁止吸烟及高声喧哗。待产室工作制度待产室工作制度1、出入待产室必须遵守出入产房的规那么。2、保持待产床单元的整洁、舒适、平安、污染后及时更换。3、孕、产妇的治疗用物做到一人一物，

26、一用一消毒。4、热情接待孕、产妇，严格执行各产程护理常规，发现异常情况及时报告医生。5、向孕、产妇宣传卫生知识，讲解产程进展，消除产妇思想顾18虑，建立自然分娩的信心。6、有严重感染及疑似传染病的孕妇安置在隔离待产室待产，用物做到随时消毒及时处理， 完毕后按传染病消毒隔离制度进行终末消毒。7、产科值班人员应坚守工作岗位，认真执行交接班制度，不得擅离工作岗位。8、按照各产程护理常规的要求认真填写待产记录， 画制产程图，保持病历的准确性和完整性。9、严格执行消毒灭菌制度。每日清洁 2 次并用空气消毒机消毒2 次。产房工作制度产房工作制度1、产房实行 24 小时值班制。值班医生、助产士 、护士不得擅

27、自离开产房。2、严格遵守消毒隔离制度，一般产妇在临产室待产。遇有容易污染或患有传染病的产妇，应送隔离产室工作人员进入产室，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。3、检查产妇后要洗手。接产和手术时常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程；值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。4、产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况时，应及时报告上级医师立即处理。 产房应设有产程中所必需的用品、 药品和急救设备，做到专人保存，定期检查、补充和更换。195、严格交接班制度，接班者要测血压，听胎心，并做记录、签字。6、产房每月大扫除、封闭消毒一次，并定期做细菌培养，器械每周全部消毒一次。 接产后， 接产人员应及时、

28、准确填写产程、 临产、新生儿和出生证等记录。7、产妇生产后留分娩室观察一小时，无特殊情况可退回病房。婴儿出生后按常规进行检查，抱给产妇识别性别，并系好手条，盖足印，认真核对，发现异常及时处理。产科抢救室工作制度产科抢救室工作制度1、产科抢救室为高危孕产妇的抢救、监护及治疗专用，应随时做好应急抢救的准备。2、产科抢救室设专人管理，一切抢救器械、物品、药品、氧气均需固定放置，保持完备完好，标记清楚，以备再用。不准随意挪用或外借。3、抢救孕产妇时，抢救人员要严格执行各种抢救程序，做到准确、及时、配合默契、抢救得力。4、每次抢救工作结束后，由科主任主持，做好现场抢救技术评估和初步总结，即时补记抢救记录

29、。5、保持房间整洁干净，严格执行消毒灭菌制度，做好房间终末消毒。20爱婴医院工作制度爱婴医院工作制度1、有书面的母乳喂养规定，并常规地传到达全体卫生人员。2、对全体卫生人员进行必要的技术培训， 使其能实施有关规定。3、把有关母乳喂养的好处及其处理方法告诉所有孕妇。4、帮助母亲在产后半小时内开始喂养。5、指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。6、除母乳外，禁止给新生儿听任何食物或饮料。除非有医学指征。7、实行 24 小时母婴同室。8、鼓励按需哺乳。9、不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作抚慰物。10、促进母乳喂养支持组织的建立， 并将出院的母亲转给这些组织。三级医师

30、查房制度三级医师查房制度一、主任、副主任医师查房1、每周至少查房 2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗方案，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实21践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的方法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房1、每日至少查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊

31、断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3、对危重病人应每日随时进行系统查房和重点查房。如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到， 提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高低级医师的业务水平。7、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况及治疗效果，发现问题，纠正错误。8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱。防止和

32、杜绝医疗过失事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处22方及病历首页并签发。9、决定病人的出院、转科、转院问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房1、对所管的病人每日上、下午至少各查房一次，上、下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。2、对危重、疑难的新入院病人和特别病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原那么、

33、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项准备工作， 介绍病情或报告病例。手术分级管理制度手术分级管理制度一、手术分类：1、一类手术：普通的常见的 1-2 人可完成的手术，如小面积清创缝合术、单纯修补术，体表良性肿瘤摘除术，人流术、刮宫术，阑23尾摘除术等。该类手术、许多可在门诊完成。2、二类手术：一般是指需 3-4 人共同的中等手术，如胃大局部切除术，胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二类手术应在住院部手术室完成。 是住院治疗较多见的

34、一种3、三类手术：指疑难重症手术。需要 5-7 人以上人员共同完成的大手术。如各种门脉高压症的分、断流手术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种心脏直视手术、各种颅内肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等。4、四类手术：指科研工程及新开展的重大手术，如器官移植手术。二、手术医生分级和参术范围：1、毕业一年以内的实习医师：只能在上级医师指导下做简单的一类手术以及各类开腹手术的第二助手。2、低年资住院医师：指大学毕业三年以内大专毕业四年以内的住院医师。应能熟悉掌握一类手术， 在上级医师的帮助下担任二类手术的第一、二助手。3、高年资住院医师：指大学毕业三年以上大专毕业四年以上的住院医师经考核，可担任二类手术的术者

35、及三、四类手术的第一助手。4、主治医师：一般应能熟练掌握二类手术，在上级医师指导下掌握局部三类手术，担任四类手术的第一助手。245、正、副主任医师、高年资主治医师：参加各类手术、指导下级医师开展各类手术，有权监督检查手术诊疗质量。三、手术批准权限手术批准权限包括决定手术方式、 手术时间、参加手术的人员及具体分工。1、一类、二类手术由科主任审批。2、三类、四类手术及破坏性手术、新开展的重大手术，均由科主任签署意见，上报医务科、分管副院长甚至院长审批。手术审批制度手术审批制度1、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人前方可决定是否手术， 并决定手术方案； 如遇较大手术、 疑难、

36、或病情危重又必须手术时应及时请示科主任并向医务科及主管院长汇报。2、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科内组织术前讨论后由决定。3、对于重大手术、疑难手术必须在科内进行术前讨论情况特殊时可请院内外专家会诊 ，由科主任决定，申请单科主任签字后， ，报医务科审批同意前方可进行手术。4、采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况， 并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前报医务科，医务科组织专家论证通过后，25经分管院长审批同意，方可实施治疗。5、对一次住院同种疾病再次手术病人， 须事先报告医务科备案。6、实施手术前，必须经患者、患者家属或其

37、委托人签字同意。紧急手术来不及征求家属或其委托人同意时， 可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科及主管院长，经批准前方可实施。转诊制度转诊制度1、医院因限于人员资质、技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出， 经报请医务科或业务院长批准， 提前与转入医院联系，征得同意前方可转院。2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时， 经治医师应及时书写病历摘要，经科主任审签后随病员带去或交接诊医生。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开具转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，

38、按联系好的时间转科。转出科需派人陪送到转入科， 向接受医师交待有关情况。 转入科室书写转入记录，并通知住院处。4、认真及时登记转诊记录本。病历书写制度病历书写制度1. 医师应严格按照?病历书写根本标准?要求书写病历， 应用钢笔26书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3. 门诊病历书写的根本要求：3.1 要简明扼要。病员的、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征， 诊断或印象诊断及

39、治疗、 处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“ 初诊字样。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的根本要求：4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括、

40、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、27家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见 等，由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽、 整齐、 准确， 要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 假设病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师那么须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。4.6 病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录

41、病程日志包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、 治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。 病程记录由经治医师负责记载， 主治医师应有方案地进行检查， 提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。28阶段小结由经治医师负责填入病程记录内

42、。4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊方案 有条件的医院应建立随诊制度由经治医师书写，主治医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

43、死亡病历讨论也应做详细记录。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度1、各临床、医技诊断科室凡不能明确诊断、病情复杂、病变累及多脏器的、治疗涉及多科室配合的病例，均属疑难病例，必须进行科内会诊或扩大会诊，扩大会诊由医务科组织院内外专家参与。2、疑难病例讨论会前，会诊科室必须完善各项相关检查，将相关材料加以整理总结。3、病例讨论会由会诊科室的科主任或主治医师主持，由住院医29师报告病历内容， 各级医师、 各专科专家分别发表各自对病例意见 包括目前诊断、下一步检查、治疗方案，以及相关考前须知等 ，最后主持人作出总结包括正确的诊断以及合理的治疗方案 。4、会议结束后，安排有权威的专门人员及时向病员或家属以及

44、单位领导讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。孕产妇、围产儿死亡讨论制度孕产妇、围产儿死亡讨论制度1、在医院业务院长的领导下成立的孕产妇/围产儿死亡评审小组对院内发生的死亡孕产妇或围产儿组织死亡病例讨论。 院内组织讨论应在孕产妇/围产儿死亡 1 周内进行。2孕产妇死亡评审必须严格按卫生部的要求进行。即从孕产妇本人、家庭、社会及医务人员态度、知识、技能、经济等四方面进行评审，并寻找死亡原因，总结经验教训，以便今后提高产科质量，降低孕产妇/围产儿的死亡率。3、讨论时做好讨论记录，记录包括：参加评审的专家、死亡孕产妇的、年龄、职业、家庭住址、经济状况、孕期保健、检查及治疗情况，以便分析总结。孕产

45、妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度1、在科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。2、登记凡孕满28 周至出生后 7 天的包括死产、死胎、新生儿和30出生缺陷儿。3、建立孕产妇死亡登记制度， 凡妊娠开始至产后 42 天内死亡者24 小时内报告妇幼保健院，并在一月内将登记表报妇幼保健院。4、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。5、每月及时完成月报的上报。6、及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。7、 具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行

46、检查和核实。? ?出生医学证明出生医学证明? ?管理制度管理制度1、医院指定专人负责?出生医学证明?发放工作，并实行电脑管理。2、凭单位介绍信到妇幼保健所领取?出生医学证明?。3、?出生医学证明?领取后，由专人负责登记入帐和保管。4、凡本院出生的新生儿，凭新生儿、父母双方身份证领取出生医学证明。5、?出生医学证明?遗失者，凭助产单位出具新生儿出生医学情况的证明、母亲所在单位、 街道办事处出具的证明、派出所证明到卫生局审批后到统一到当地妇幼保健机构补发。6、每月核对领取数、发放数、补发数、作废数。7、执行 XX 卫生局关于?出生医学证明?的其它管理规定。31新生儿疾病筛查制度新生儿疾病筛查制度为

47、进一步贯彻落实?中华人民共和国母婴保健法?、?中华人民共和国母婴保健实施方法?和卫生部?新生儿疾病筛查管理方法?的有关要求，标准我院新生儿疾病筛查工作，提高新生儿疾病筛查率，保障我县儿童的身心健康，制定本制度：1、医院设立专人分别负责新生儿疾病筛查咨询、采血、血片上送、检测报揭发送、资料保存和递送、负责通知可疑阳性新生儿含疑似听力障碍者尽快到市妇幼保健院进行复查、确诊工作。2、实行知情告知制度。在实施新生儿疾病筛查前，应将新生儿疾病筛查的有关规定、目的意义、筛查工程、方式、费用等情况如实告知新生儿的监护人，取得监护人理解和同意并在?新生儿疾病筛查知情同意书?签全名后，方可对婴儿进行血样标本的采

48、集或听力障碍筛查 。对不同意筛查的，家属应签署书面不同意筛查意见。3、医院应当在婴儿出生后72 小时至 7 天之内，且经充分哺乳8次后，按照?新生儿疾病筛查血片采集技术标准?的规定进行采血，制成血样标本，做好登记。血样标本应当在 3 个工作日内向市妇幼保健院递送并到达， 指定专人负责送检标本的交接和质控，建立详细的登记制度。如有 72 小时内出院或转院者，由医师填写好新生儿疾病筛查未采血通知单，及时预约或追踪采集血片， 让家长在出生后二十天内带小孩到当地医院或市新筛中心补采血片。4、医院在接到实验室检测机构出具的可疑阳性报告后，应当立32即或书面通知新生儿的监护人，催促其在 7 天内到本院或直

49、接到市妇幼保健院进行复查。因地址不详或拒绝随访等原因而失访者， 应当注明原因，并书面或书面告知市妇幼保健院备案。5、医院应做好新生儿疾病筛查的登记；产科医疗质量管理制度产科医疗质量管理制度1、医疗质量是产科急救中心工作的核心，医院必须把医疗质量管理工作放在首位， 把质量管理纳入医院的各项工作中， 保证医、 教、研任务的顺利完成。2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，并明确其职责。3、院、科两级质量管理组织要根据卫生行政部门有关医疗质量管理的理念和标准，结合医院医疗工作的实际，及时修订质量管理方案，并保证落实。4、把建立质量管理目标、方案、措施、效果评价作为质量管理方案的主

50、要内容，根据医疗质量形成的规律，采取切实可行的控制方法。5、定期开展全员医疗质量教育工作，不断强化医务人员的质量意识，提高专业质控技术水平，并组织医务人员积极参加有关质量管理活动。6、严格执行产科技术效劳标准和操作常规，必须执行：(1)产前严禁使用米索引产；33(2)严禁使用蓖麻油炒蛋引产；(3)严格掌握人工破膜的医学指征和破膜的方法；(4)宫缩过强时，应及时正确处理，抑制宫缩；(5)不提倡第二产程按压宫底。7、院、科两级质量管理组织，要定期开展质量管理工作(监督、检查、评价)，并做好上报和反应。8、每月的医疗质量检查结果纳入科室绩效考评进行奖惩。产科急救中心年度质量指标产科急救中心年度质量指