围手术期抗菌药物合理使用.ppt

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1、围手术期抗菌药物的 预防性应用与管理,手术部位感染(SSI) 指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,两个概念,围手术期 是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,手术部位感染(SSI),SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。 SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的

2、感染，如肺炎、尿路感染等。,手术切口分类,抗菌药物临床应用指导原则(2015版),术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物。 2切口浅层分泌物培养出细菌。 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。 4由外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。,SSI诊断标准,切口浅部感染,术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 从切口深部流出脓

3、液。 切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。 外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。,SSI诊断标准,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 外科医师诊断为器官腔隙感染。,SSI诊断标准,器官/腔隙感染,头颅脊柱：脑

4、脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染 血管：静脉或动脉感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,清洁切口感染发生率为1， 清洁污染切口为7， 污染切口为20， 严重污染感染切口为40 确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。,不同切口感染率有显著不同,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,容易导致SSI的危险因素,病人因

5、素,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,术前处理,容易导致SSI的危险因素,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,手术情况,容易导致SSI的危险因素,SSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。 常见病原菌： 葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌) 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。,手术部位感染的细菌学,皮肤携带的致病菌

6、多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。 手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,手术部位感染的细菌学,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据

7、对细菌耐药性的影响 经济学评估,手术切口类别 手术创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间,抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,手术切口分类,清洁手术（类切口）： 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,预防用药适应

8、证,2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案中明确规定，以下七种手术患者原则上不得预防使用抗菌药物： 腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术,清洁-污染手术（类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。 污染手术（类切口） ： 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。,预防用药适应证,污秽-感染手术（类切口）： 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。,预防用药适应证,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的

9、药物； 头孢菌素列为首选；,抗菌药物品种选择原则,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术：主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟; 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术：多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; 肝、胆系统手术：可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；,抗菌药物品种选择原则,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意； 应严格控制氟喹诺酮

10、类药物作为外科围手术期预防用药； 病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； 针对G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。,抗菌药物品种选择原则,给药方案,应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不

11、能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,给药方案,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药 万古霉素、氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药 保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度,在手术室给药而不是在病房应召给药。 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,共用34次即可，不宜连用3天。,给药时机,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超

12、过1500ml，术中应追加一次 清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时 清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,时机不当（如手术结束后再用药等） 时间太长（如择期术后用药多日等） 选药不当（如缺乏针对性等）,预防用药易犯错误,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感

13、染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。,预防SSI的其他措施,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,神经外科,胸外科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,普外科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,骨科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,眼、耳鼻喉、口腔科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,泌尿外科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,妇产科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,图标注解： 1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。 2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,