责任护士十知道模板(整体护理)(3页).doc

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1、-责任护士十知道模板(整体护理)-第 3 页责任护士十知道模板姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）过敏史二、主要诊断：现存的主要诊断三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况四、主要辅助检查的阳性结果五、治疗原则、用药情况（主要用药）六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）回答时的要求：1、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题）2、介绍病情时可

2、依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。3、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。案 例： 一、一般资料：14床，王*，女，79岁，（主管医生：陈*家庭妇女，农合病人，经济条件一般）无过敏史 二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7月20日9:51步入病房。 P 110次/分、R 22次/分、BP 1

3、32/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7月20日检查结果：血常规：中心粒细胞 72.6%，大生化：钾 3.45mmol/L尿常规：白细胞（+） 隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后偶有胸闷，有焦虑情绪。26日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，绝对卧床休息，低流量吸氧。四、护理诊断-护理目标-护理措施-效果评价（1）低效型呼吸型态 与气

4、道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态护理措施：1.取舒适卧位，保持呼吸道通畅 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧 3.指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼4.观察咳嗽、咳痰、口唇紫绀转归情况，监测血氧饱和度 5.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。（2）清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关 目标：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通畅护理措施：1.观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状2.指导病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水

5、，每日饮水量2000ml左右（根据患者心功能情况）3.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理，观察药物效果及不良反应4.指导有效咳嗽、咳痰的方法效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清除呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。（3）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关 目标：营养状况良好护理措施：1.讲解营养的重要性，指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食，（必要时遵医嘱静脉补充营养，根据医嘱情况）2.少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物3.进食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清洁，增进食欲效果评价:营养状况较前改善，体重未下降（4）生活自理下降与年老体弱、活动无耐力有关目标：患者生活能

6、自理护理措施：1.鼓励病人坚持自我照顾的行为2.提供可口的饮食，保持病人的机体需要量做好各项基础护理满足生活需要，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等效果评价:病人达到以前的自理程度（5）焦虑与疾病反复发作担心预后有关目标：患者能适应慢性病并以积极的心态对待护理措施：1.主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度2.帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增加战胜疾病的信心3.教会患者缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动分散注意力4.嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持护理评价：病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗（6）知识缺乏与缺乏慢阻肺治疗知识有关 目标：能了解疾病和自我防护2

7、.反复宣教，告知疾病的自我预防，（戒烟酒)养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识6.坚持功能锻炼（腹式和缩唇式呼吸)7.病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。效果评价：病人能了解疾病，治疗，及自我保健（7）潜在并发症窒息、肺性脑病目标：防止并发症的发生护理措施：1.观察病人咳痰情况，保持呼吸道通畅2.严密观察病人的生命体征及神志、精神状况，特别是呼吸和血氧3.控制液体输入量，控制好输液速4.注意观察肺性脑病的先兆，及时处理效果评价:未发生窒息和肺心脑病备注：此模板的应用是为了相对规范“病情十知道”的检查与回答流程，不同科室、不同病种以及同一个病人的不同时期均会有不同，希大家灵活应用。