输血管理与持续改进(8页).doc

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1、-输血管理与持续改进-第 8 页十八、输血管理与持续改进标准：4.18.1落实中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法（施行）和临床输血技术规范等有关法律法规，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1 依据输血管理法律法规和输血技术规范制定输血管理文件。说明：本标准达到评价要点C 达到标准C1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（施行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制定，设血库。成立了医院输血管理委员会，确立委员会职责，确定主管职能部门为医务科，由医务科、血库履行了对全院临床输血监管指导工作，每季度组织活动，对医院用血不良事件，输血安全进行分析，相关活动有

2、记录。2.临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录。3.组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录。4.临床输血监管实施细则和考核办法。资料目录：类别序号台帐内容备注C1依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（施行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设血库2临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能及活动记录3组织全院性输血相关法律、法规、规范、制度的培训记录4临床输血监管实施细则和考核办法标准：4.18.1落实中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法（施行）和临床输血技术规范等有关法律法规

3、，完善临床用血的组织管理。4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集标本制度与流程,并遵循。说明：本标准达到评价要点C达到标准C1.临床输血相关制度与规范中，有输血不良反应处理规范；有应急用血预案；有用血申请流程、用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育。资料目录：类别序号台帐内容备注C1临床输血相关制度与规范2相关制度、流程培训教育记录标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1 严格掌握输血适应症，合理用血。说明： 本标准达到评价要点C 达到标准C1.医院对输血适应症管理

4、规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理。资料目录：类别序号台帐内容备注C1医院对输血适应症管理规定，定期评价与分析用血趋势2医务人员掌握输血适应症相关规定，用血合理标准：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.2 开展对临床输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。说明：本标准达到评价要点C 达到标准C1.临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次。2.临床医师合理用血评价。资料目录：类别序号台帐内容备注C1临床医师、护士提供输血知道的教育与培训，每年一次2临床医师合理用血评价标准：4.18.4

5、开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。说明： 本标准达到评审要点C 达到标准C，实施记录及时、规范，且保存。2.临床输血记录合格率和完整率为100%。资料目录：类别序号台帐内容备注C1有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存2临床输血记录合格率和完整率为100% 标准：4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。说明： 本

6、标准达到评审要点C 达到标准C1. 医院有紧急用血预案，有具体保障措施。2. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。资料目录：类别序号台帐内容备注C1医院有紧急用血预案，有具体保障措施2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求标准:4.18.5开展血液质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT)(输血传染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。说明： 本标准达到评价要点C 达到标准C 1.医院制定了控制输血感染的方案。资料目录:类别序号台帐内容备注C1医院制定了控制输血感染的方案标准：4.18.5开展血液质量管理监控

7、，制定、实施控制输血严重危害（SHOT)(输血传染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.5有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范.（)说明： 本标准达到评价要点C 达到标准C 1.医院建立了输血不良反应处理预案，记录及时、规范。 2.血库根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.血库对医务人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。资料目录：类别序号台帐内容备注C1医院建立了输血不良反应处理预案，记录及时、规范2血库根据既定流程调查发生不良反应，有记录3血库对医务人员进行确定识别输血不良反应的标准和应

8、急措施的再培训与教育4相关人员知晓本岗位的履职要求标准.家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输 血治疗同意书” 。说明： 本标准达到评价要点A 达到标准C1.输血按照卫生行政部门规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项. HCV. HIV、梅毒抗体）的相关规定。达到标准B医务人员熟悉并执行该规定。达到标准A该规定执行率100%。资料目录：类别序号台帐内容备注C检查血型和感染筛查相关规定B医务人员熟悉并执行该规定每年培训每季度检查病历A该规定执行率100%每季度检查病历标准.家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输 血治疗同意书” 。4.18.7.2由医

9、师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。说明：本标准达到评价要点A 达到标准C1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。2.医院对特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程。达到标准B医务人员熟悉并执行该规定。达到标准A输血治疗知情同意书签署率100%。资料目录：类别序号台帐内容备注C1有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中2医院对特殊情况下的紧急输血相关规定与批准流程B医务人员熟悉并执行该规定每年培训每季度检查病历A输血治疗知情同意书签署率100%每季度检查病历