大便失禁的原因及其诊断.ppt

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1、大便失禁诊断及治疗,山东省千佛山医院、省肛肠病医院 主任医师 山东大学、潍坊医学院 硕士生导师 王志民,思考：,大便失禁即肛门失禁，是指粪便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状。大便失禁的发病率不高，但非罕见。虽不直接威胁生命，但造成患者身体和精神上的痛苦，严重地干扰正常生活和工作。,不完全性大便失禁,完全性大便失禁,能随意控制干的大便 对稀的大便及气体失 去控制能力,肛门失去对干大便、稀大便和气体的控制能力，而导致有粪便黏液外流，污染内裤，使肛门潮湿、瘙痒，则称为完全性失禁。,大便失禁的定义,思考：,大便失禁的常见人群,思考：,临床上常见的大便失禁的病因1.肛门先

2、天性发育畸形（1）神经系统发育缺陷 先天性腰骶部脊膜膨出或脊椎裂可伴肛门失禁。患者外括约肌和耻骨直肠肌失去正常神经支配，无收缩功能，处于弛缓状态。,且由于感觉和运动系统均受影响，直肠黏膜在粪便充盈时缺乏膨胀感，不能引起便意及发动排便动作，直肠内粪便随时排出。此种患儿往往伴有尿失禁。,（2）肛门直肠畸形 肛门直肠本身及盆腔结构均发生改变，且直肠盲端越高，改变越明显，越复杂。高位畸形时直肠盲端位于盆膈之上，耻骨直肠肌短缩，明显向前上方移位；,内括约肌缺如或仅处于雏形状态；外括约肌多处于松散状态，其间充满脂肪组织，肌纤维走行异常紊乱。其病因主要与畸形伴有感觉和运动神经组织结构的缺陷有关，也与手术损伤

3、、手术错误有明显关系。,过去治疗高位畸形行腹会阴肛门成形术时，直肠未通过耻骨直肠肌环，而在其后面下降。肛门直肠畸形，特别是高位畸形伴有骶骨畸形，致神经功能缺陷者也不少见，术后肛门失禁者约10%属此原因。,中、低位畸形术后的肛门失禁，主要原因为手术损伤、感染等因素。如泄殖腔畸形，主要为女婴的直肠肛管、尿道、阴道共合一穴，以及高位无肛婴儿术后常有大便失禁。先天性痴呆、脑脊膜膨出、多发性硬皮病等均可发生大便失禁。,2.外伤 由于外伤损伤了肛管直肠环，使括约肌失去了括约功能而至大便失禁。如刺伤、割伤、灼伤、冻伤及撕裂伤（主要为产妇分娩时的会阴撕裂）,以及肛管直肠手术的损伤，如肛瘘、痔、直肠脱垂、直肠癌

4、等手术损伤了肛门括约肌致大便失禁。,3.神经系统病变 多见于脑外伤、脑肿瘤、脑梗死、脊髓肿瘤、脊髓结核、马尾神经损伤等均可导致大便失禁。,4.肛管直肠疾病 最常见的是肛管直肠肿瘤；如直肠癌、肛管癌，克罗恩病侵犯到肛管直肠并累及到肛门括约肌时，或溃疡性结肠炎长期腹泻引起肛管炎时，或直肠脱垂引起的肛门松弛，以及肛周的严重瘢痕影响到肛门括约肌，使肛门闭锁不全时均可引起大便失禁。,大便失禁的临床表现 不能自主控制排泄粪便和气体，导致会阴部经常潮湿，粪便染污衣裤。完全失禁时，粪便可以随时自行流出；咳嗽、走路、下蹲及睡眠时，常有粪便、黏液从肛门外流。不完全失禁时，虽能控制干便，但对稀便不能控制，集中精力控

5、制肛门时，方可使粪便不流出。,大便失禁的诊断1.病史 询问有无先天性肛门畸形、手术、外伤史，女性患者有无产伤史，有无神经系统及泌尿系统的疾病，是否接受过放射治疗；目前失禁的严重程度，排便次数及粪便性质，有无便意感等。,2.体格检查 通过直肠指诊、内镜检查、排粪造影、肛门直肠测压、肛管直肠三维超声、肌电图测定等。,鉴别诊断 主要与急性菌痢及急性肠炎等腹泻患者偶尔出现的大便失控相鉴别，但这些患者的大便多数情况下能随意控制，并且患者多有腹痛及脓血便或水样便，经对症治疗后，随着腹泻症状的缓解、大便成形，而偶发的大便失禁消失。,大便失禁主要是病因之间的鉴别，包括神经障碍和损伤、肌肉功能障碍和受损、先天性

6、疾病等。,排粪造影的临床应用,排粪造影（Defecography）是在患者“排粪”时对其肛管直肠部做静态和动态的检查方法，它能显示肛管直肠部的器质性病变和功能性异常，因为只有当肛管直肠发挥作用（排粪动作）时，才能显示某些异常，故排粪造影在显示肛管直肠段方面是一种比传统的钡灌肠、内镜检查更敏感可靠的方法，能为临床诊断和治疗肛肠疾病，特别是便秘提供可靠的依据。,检查方法,一、查前准备 1、前日午后3、4时用915g番泻叶泡水200ml顿服以准备肠道； 2、查前23小时服钡剂显示小肠。 二、造影剂 用约75%硫酸钡混悬液350ml行常规钡灌肠。 三、检查装置 病人坐在特制的可透X线的排粪桶上以侧位进

7、行检查，用一次性塑料袋收集所排钡剂。X线管焦点0.6-1.2mm，电压95-110KV，在透视下选择 性点片。,四、操作步骤 病人坐在排粪桶上，调整高度使左右股骨重合显示耻骨联合。分别摄静坐、提肛、力排时的直肠侧位相，力排包括开始用力时及最大用力时的充盈相和钡剂拍完后的黏膜相。应注意摄片要求包括耻骨联合、骶尾椎和肛管，必要时加摄正位片。,诊断标准,用与X线片同样放大或缩小的测量尺量长度 距离，用量角器测肛直角 。 一、正常值 1、肛直角（Anorectal angle;ARA）： 近似直肠轴线（一般将平行于直肠壶腹部远端后缘，末端在耻骨直肠肌压迹处的平行线作为直肠轴线）与肛管轴线的夹角作为肛直

8、角。静坐时为（9813），力排时为（11414） 。,2、肛上距（DUAC）： 耻尾线（PCL）为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线； 肛管上部即肛管直肠结合部； 肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离，中 点在耻尾线以上为负值，以下为正值。 正常值 30mm，经产妇35mm，超过即诊断为 会阴下降（Perineum descending; PD）。,3、乙耻距（DSPC）和小耻距： 为充钡的乙状结肠或小肠最下曲下缘与耻尾线的垂直距离。同肛上距一样，以上为负值，以下为正值。 正常时均为负值，否则即表示有内脏下垂。,4、肛管长度： 肛管上部中点至肛门的距离。 男性（395）mm，女性（344）mm。 5

9、、骶前间距： 为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。 正常值10mm，超过20mm肯定异常， 1120mm相对正常。,“鹅征”：RC似鹅头，肛管似鹅嘴，痉挛变细的直肠远段似鹅颈，直肠及乙状结肠似鹅身尾。,附病例：,病例1： 患者女性，51岁。 主诉：排便不尽、乏力3年。 直肠指诊：直肠粘膜松弛，前突约3cm。,X线诊断,静坐时肛直角约115，肛上距约40mm。强忍及力排片上显示，直肠下段前端明显向前突出，其长度约40mm，深度约30mm。粘膜片上显示，直肠下端粘膜粗大。 初步诊断：1、直肠前突（RC） 2、直肠粘膜松弛 3、会阴下降（PD）,静坐摄片,提肛摄片,力排摄片,黏膜相摄片,病例2： 患者

10、女性，40岁。 主诉：排便不适、便秘4年余。 直肠指诊：直肠前突约3cm。,X线诊断,静坐片上显示，肛直角约110，肛上距约26mm。力排片上显示，直肠下段前端向前方突出，其长度约5cm，深度约3cm。 初步诊断：直肠前突（RC）,静坐摄片,提肛摄片,力排摄片,黏膜相摄片,排粪造影是一种简单、无创的检查方法，通过动静态结合的方法观察病人在生理功能的情况下有无器质性病变和功能性异常。对几种常见的功能性出口梗阻病变的诊断明显优于传统钡灌肠、临床和内镜检查，特别是多种疾病合并存在时，排粪造影可以作出完整的诊断，可为肛肠科医生制定治疗方案提供可靠的参考依据。,肛门直肠测压,肛门直肠测压用于客观评估直肠

11、和肛门括约肌功能。 静息，收缩，咳嗽，排便，直肠感觉阈值，直肠肛门抑制反射等。,肛门直肠测压,MMS Sloar GI,通常应用0.5ml/min的灌注速度,灌注系统和附件,HRAM-导管 重复使用 20+1 测压通道 3 毫米测压孔间距 球囊在尖端,软件 HRM / Clouse 等高绘图,原始测压曲线变为使用色彩，同样压力值用同样颜色替代,受试者准备,受检者情况：注意检查适应症。 患者必须排空膀胱和直肠，如果患者有严重的便秘，只可以使用灌肠剂，而且要在检查前两小时 检查前2-3日停用有关药物，尤其是和动力有关的药物。,患者取左侧屈膝卧位 肛门指检：了解有无梗阻，确认受检者能进行模拟排便和紧

12、缩肛门的动作。 准备开始检查 但是需要让患者休息以适应导管 (5- 10 分钟) 患者需要了解检查内容和去除紧张和不安，放松身体。 括约肌状况恢复到基线水平。,静息压,大 便失禁,盆底肌痉挛,最大自主收缩压,盆底肌痉挛,大 便失禁,最大自主收缩耐久程度,力排 排空试验,正常类型:表现为直肠内压力增加，伴随肛门括约肌松弛；,型:表现为直肠推动力充足（直肠内压45mmHg），肛管压力升高,型:表现为直肠推动力不充足（直肠内压45mmHg）和肛门括约肌不全松弛或收缩,型:表现为直肠推动力增加（ 45mmHg），伴随肛门括约肌不松弛或松弛不全（ 20%）。,型和型定义为盆底肌协同失调 型定义为排便推动

13、力不足,咳嗽试验,RAIR (直肠肛门抑制反射),HRAM 球囊排出试验 (50 ml),大便失禁,感觉试验,缓慢注气，使球囊膨胀，逐步从 +10 ml (10, 20, 30, 40.250 mL.直到最大容量，同时询问患者的感觉 （初始感觉、初始便意、强烈便意、最大耐受容量） 每次注气（注水） 间隔20-30 秒 最大向球囊注气不超过 250ml 注意球囊在直肠的位置,肛肠三维超声,主要内容,肛肠超声的意义 BK医疗业内独有的肛肠探头 高分辨率3D成像,肛肠科为什么需要超声?,报告显示22%妇女在阴道分娩后出现大便失禁症状. 34% 的妇女在首次阴道分娩时造成肛门括约肌损伤, 其中 13%

14、无临床症状. 机械性肛门括约肌损伤的风险在首次分娩后大大增加.,肛门产伤,BK独有360高分辨率自动3D成像探头！,2050/2052 8838,肛门直肠扫描 - 2050 it was possible to guide the instruments used in the correct direction and to the right depths. Inserts with 2D and a 3D images (F).,针在S3的三维影像(E)。骶骨的结构在O型臂上清晰可见；尽可能引导仪器在适当的方位和正确的深度。插入2D和3D图像(F)。,Lead implantation;

15、 the O-arm has been moved in the cranial direction allowing free access to the operation area (G).,引导植入；O型臂从头的方位可自由移动到操作区域(G)。,FIG 6. A, AP x-ray of the lumbar spine. The fiberscope, which is being directed to the left S1 nerve root, is seen. B, Still-frame image from the fiberscope of the left S1 n

16、erve root.,A、腰椎的前后位X射线片。左侧S1神经根定向的纤维镜显示。 B、左侧S1神经根纤维镜停帧图像。,FIG 7. Still-frame images from the videoscope of a nerve root being grasped and manipulated with flexible forceps.,图7、用可变钳子抓取及处理的神经根视频示波器停帧图像。,生物反馈疗法,152,生物反馈概念,通过工程技术手段，把不被人体感知的生理及病理性活动转化为声音、图象等被感知的形式，以此来指导某些功能障碍性疾病的恢复训练。如 盆底失弛缓综合症，肛门失禁，便秘等

17、。 属行为疗法范畴，无创、无并发症。,目前针对便秘和便失禁的生物反馈就是应用肛门括约肌肌电图（声音或图像）和直肠压力（曲线或图像）使患者通过视觉、听觉和语音反馈认识自己的不正确排便动作，在系统的引导下经过训练纠正不正确，形成正确的排便动作。,信息传至大脑 “初始感觉”,“强烈排便欲!”,直肠填充膨胀 直肠壁 连续受到刺激,刺激经由传入神经系统上传到大脑,自动骶反射控制排便,“强烈排便欲” 外括约肌 自动收缩,排空过程,- 外括约肌松弛,- 腹壁收缩,肛门直肠生理机制,传出,腹压,括约肌 肌电图,同步记录腹内压和主动地括约肌收缩,反馈到病人 (显示和/或声音),病人动作：,增加括约肌收缩,减少腹

18、部压力,生物反馈,盆底训练:,括约肌肌电图 腹内压,生物反馈疗法适应症,功能性便秘是生物反馈治疗的首选：以盆底痉挛综合征为例，盆底痉挛综合征是指用力排便（力排）时，盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病，其主要征状是排便不规则，便次少，排便困难、不适和疼痛。 便失禁的治疗,生物反馈疗法流程要点,生物反馈疗法强调动员病人大脑调控功能,强调医生与病人之间的良好的沟通,这一思想贯穿生物反馈疗法的各个步骤。 首先，在治疗前,要向病人详细讲解人体结肠、直肠、肛门和盆底肌的正常解剖和生理功能,讲解正常排便的机制，还要向病人讲解清楚生物反馈治疗的机理和目的以及生物反馈。,其次,将治疗仪与病人连接好后,安排病人面对

19、治疗仪和治疗师.向病人讲解清楚仪器上所显示的动画的意义,并指出病人在静息、屏气和用力排便时的异常所在。 再次,耐心告诉病人如何调控括约肌的舒缩,鼓励病人尝试,病人的每一次尝试都会在仪器上显示,一旦有正确的活动, 应给予鼓励。 最后,病人在无帮助的特况下,面对仪器自行练习,直至连续三次正常排便出现为止。,生物反馈疗法流程要点,生物反馈治疗后排粪造影,治疗前后的比较,大便失禁患者治疗前肛管压力低，通过生物反馈训练外括约肌的自持能力，加强盆底肌肌群的紧张度后肛管压力明显增高。,影响生物反馈疗效的因素,服用泻药长短； 便秘的类型、便秘时间的长短； 坚持治疗疗程的长短； 患者的文化程度； 是否坚持定时排便锻炼； 能否坚持合理的饮食和活动； 患者对生物反馈训练治疗的信心与耐心； 指导者的讲解水平。,Thank you!,