辅助用药申请表(10页).doc

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1、-辅助用药申请表-第 10 页附件1内蒙古自治区重点管理辅助用药目录（第一批）一、临床限制使用类序号药品名称类型1谷红注射液活血类2注射用红花黄色素3大株红景天注射液4参芎葡萄糖注射液5丹参川芎嗪注射液6注射用血栓通7脑苷肌肽注射液神经营养类8单唾液四己糖神经节苷酯注射剂9瓜蒌皮注射液其他类10曲克芦丁脑蛋白水解物注射剂11舒肝宁注射液12奥拉西坦注射液二、临床重点监控类序号药品名称类型1脂肪乳氨基酸(18)注射液肠内外营养类2复方氨基酸注射液(20AA)3钠钾镁钙葡萄糖注射液电解质类4丹红注射液活血类5疏血通注射液6灯盏细辛注射液7小牛脾提取物注射液免疫调节剂8脾多肽注射液9注射用核糖核酸1

2、0胎盘多肽注射液11甘露聚糖肽注射液12盐酸赖氨酸注射液神经营养类13注射用复方三维B（）维生素类14注射用12种复合维生素15注射用脂溶性维生素（）16转化糖电解质注射液新型糖类输液类17转化糖注射液18复方二氯醋酸二异丙胺注射液增强组织代谢类19甲硫氨酸维B1注射液20低分子右旋糖酐氨基酸注射液21注射用复合辅酶其他类22小牛血清去蛋白注射液23小牛血去蛋白注射液24骨瓜提取物注射液25康莱特注射液26复方苦参注射液27消癌平注射液28注射用二丁酰环磷腺苷钙29鹿瓜多肽注射液30注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁31注射用环磷腺苷葡胺32磷酸肌酸钠注射液33鸦胆子油乳注射液34促肝细胞生长素注射液35华蟾素注射液36肝水解肽注射液37天麻素注射液38复方麝香注射液说明：本目录中的注射剂包括：注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针。附件2医疗机构消耗金额排名前五十位药品目录医疗机构名称（单位盖章）：排序通用名称生产厂家规格剂型单价（元）总金额（万元）1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950填报人： 审核人（药剂部门负责人）：