过敏性紫癜(混合型)病例(10页).doc

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1、-过敏性紫癜(混合型)病例-第 6 页入 院 记 录 姓 名：xxx工作单位：无 性 别：男职 业：学生 年 龄：17岁入院时间：2012年10月21日11时30分 民 族：汉族记录时间：2012年10月21日13时17分 籍 贯：xxxx病史陈述者：患者本人 婚 姻：未婚可靠程度：可靠 家庭地址：xxxx主 诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天。现病史：患者于入院前1012/L，PLT194109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以过敏性紫癜收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性

2、病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线接触史。无特殊不良嗜好。 婚育史：未婚未育。家族史：否认家族遗传病史,否认家族肿瘤病史。体格检查，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常

3、，乳突无压痛 。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物, 通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀 ，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常 ，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在

4、，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。 实验室检查及器械检查1012/L，PLT194109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。 初步诊断： 过敏性紫癜（混合型）2012年10月21日13时27分 首次病程记录 患者xxx，男，17岁，汉族，未婚，住址：xxxxxxx因双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天就诊。本科以过敏性紫癜（混合型）收治入院。1012/L，PLT194109

5、/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以过敏性紫癜收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。入院体查：，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg 患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，

6、伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未

7、查。 专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查及器械检查：患者入院前门诊血常规：1012/L，PLT194109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。 初步诊断： 过敏性紫癜（混合型）诊断依据:xxx，男，17岁，因双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天就诊。2.全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。1012/L，PLT194109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/

8、Ul，尿蛋白（-）。鉴别诊断:1.特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称，血小板计数减少，故不考虑此病。2.脑膜炎双球菌败血症：该病引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。故不考虑该病。3.EVANS综合症：是ITP伴自身免疫性贫血，病人除具有符合ITP的全部诊断标准外，还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件，包括溶血的表现和化验及COOMBS试验阳性。故不考虑该病。诊疗计划: 1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血； 2）查肝功、肾功、电解质； 3）查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。 4) 查24小时尿蛋白定量。 1

9、）请xx主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。 2）给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗； 3）检查结果回报后调整治疗方案。2012年10月21日15时31分 患者病情评估及医患沟通记录 患者xxx，男，17岁，因双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天就诊。初步诊断：过敏性紫癜；拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+潜血；查肝功、肾功、电解质；腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图，24小时尿蛋白定量等检查；暂给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，改善血管通透性，抗感染，对症支持治疗，患者经积极治疗，坚持合理饮食，可治愈。现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属，患者及家属同意我科检查治疗方案。 患者或家属签字： 医师签字:

10、2012年10月22日09时30分 xxx副主任医师代主治医师查房记录 患者精神尚可，进食后无上腹部疼痛不适，无四肢关节疼痛，皮肤无痛，无痒，无鼻出血及牙龈出血，无咯血、呕血，睡眠尚可，大、小便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率80次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。1012/L，PLT194109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。xxx副主任医师查房后指出：根据患者临床表现，可初步诊断为：过敏性紫癜;给予甲泼尼龙80mg/日冲击治疗，口服氯雷他定抗过敏，等对症治疗，嘱患者饮食控制，口服

11、袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血，观察病情的变化。遵嘱执行。2012年10月23日10时30分 xx主任医师查房记录 患者精神尚可，上腹部无疼痛，无四肢关节疼痛，无咯血、呕血，无黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率82次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。过敏原筛查检查示：组胺（+）谷氨酸钠（+）谷氨酸钙酸（+）谷氨酸钾（+）乳酸杆菌（+）；粪常规+潜血：（+）。肝功能：Tbil 22.0mmol/L，DBil 7.0mmol/L，ALT 12.2U/L，AST 24.2U/L，Alb 49

12、.5g/L；肾功：BUN 4.2mmol/L，Cre 83.4umol/L，UA 374.7umol/L，CO2-CP 31.0mmol/L；xx主任医师查房后指出：同意患者目前诊断，激素其作用机制：减少PAIg（血小板相关抗体）生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核吞噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放；患者目前进食后上腹部无疼痛不适，恶心，无呕吐，皮肤无痛、无痒，散在大小不等的出血点、瘀点逐渐消退，甲泼尼龙80mg/日冲击治疗，预防激素副作用，积极预防感染治疗，观察病情变化，遵嘱执行。2012年10月24日10时00分 患者精神良好，上腹部无疼痛，无咳

13、嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无痛 、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。目前治疗效果明显，腹部疼痛明显缓解，可给予清流食，严格饮食控制，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/日治疗，继续同前营养支持治疗,嘱患者注意保暖及预防感染。2012年10月25日10时00分 今日中xx主任医师xx中医查房。患者xxx，男，17岁，因双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天就诊。初步诊断：过敏性紫癜；患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤

14、以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，经治疗明显消退，舌质红，苔薄黄，脉浮数； 中医诊断：葡萄疫 中医辩证：风邪袭表 治 法：清热解毒，凉血止痒 处 方：当归引子加味。 口服(草药):生地 18g,赤芍 10g,当归 10g,川芎 10g,荆芥 10g,防风 10g,黄芪 18g,白蒺藜 10g,首乌 10g,黄连 5g,红花 8g,桑叶 10g,蝉衣 8g,甘草 10g,大青叶 10g,板兰根 10g,白茅根 10g,丹皮 8g,水牛角 24g,槐花 8g,地榆 8g,萆薢 8g,益智仁 10g；中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。2012年10月28日10时00分

15、1012/L，PLT215109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。目前治疗效果明显，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/日治疗，继续同前营养支持治疗,嘱患者饮食控制，注意保暖及预防感染。2012年10月31日10时00分 xxx副主任医师代主治医师查房记录 患者精神恢复良好，进食后无恶心，呕吐，无四肢关节疼痛不适，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等的出血点、瘀点已经消退,心率76次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。xxx副主任医师查房后指出：过敏性紫癜

16、最重要的是预防，消除病因，彻底清除感染灶，感染是过敏性紫癜最为多见的病因，也是引起复发的最为常见的原因，感染源包括细菌，病毒，及寄生虫感染、支源体感染等其中以溶血性链球菌最为多见。患者双下肢瘀点、瘀斑已不明显，给予饮食控制及对症处理，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/日治疗，疗程输注完毕后，可给予口服强的松维持治疗，嘱患者定期复查，适量进食，并给予中药口服辅助治疗。遵嘱执行。2012年11月02日10时00分 1012/L，PLT256109/L；尿常规：尿潜血（-）尿蛋白（-）；24小时尿蛋白定量 280.4mg/24h；患者瘀点、瘀斑已消退，无腹部疼痛，主动要求出院治疗，经请示xx主任医生

17、后，同意出院，嘱患者继续口服泼尼松片（20mg/日），泼尼松片按要求减量，定期来我科复查，如有不适，随诊。 患者出院病情评估及小结 姓 名：xxx 性 别：男 年 龄：18岁 床 号：43 住院号：147867入院时间：2012年10月21日11时30分 出院时间：2012年11月02日11时10分 住院天数：13天入院时诊断：过敏性紫癜（混合型）1012/L，PLT194109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以过敏性紫癜收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。1012/L，PLT256109/L；尿常规：尿潜血（-）尿蛋白（-）；24小时尿蛋白定量 280.4mg/24h；病情好转出院。治疗结果：治愈出院时诊断：1.过敏性紫癜（混合型）出院医嘱：1.继续口服药物治疗，泼尼松片按要求减量。 2.定期来我院复诊，如有不适，随诊。复诊时间：2012年11月07日