输血不良反应回报单+(2页).doc

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-输血不良反应回报单+-第 2 页韩城市中医院输血不良反应回报单患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号： ABO血型： Rh(D)血型： 诊断： 献血者条形码： ABO血型： Rh(D)血型： U U； ml；6.其他： 输血史：无 ；有 次数 次；其他： ；孕 产 输血时间：从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分（以血液输入至输完为准）发生输血不良反应的时间： 年 月 日 时 分输血前体温 输血前用药：（异丙嗪 地塞米松 其他 ）不良反应类型：发热 ；过敏；溶血；细菌；血红蛋白尿。记录者签名： 时间： 年 月 日 时 分发生输血不良反应的主要处理措施及结果：1.立即停止输血。保持静脉通路，同时观察剩余血外观 2.采患者血并将血袋中剩余血一起送输血科检测 3.留取反应后第一次尿送检 4.对症处理进行描述：执行人签名（医生及护士）： 时间： 年 月 日 时 分填单人： 收单人（血库）： 收单时间： 年 月 日 时 分说明：1、本回报单由临床医生护士认真填写，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕无论是否发生不良反应，均如实填。 2、本回报单一式二份，一份病历留存，一份连同输血完毕的血袋及时送回血库，由血库统计备案。