转院转诊记录单(5页).doc

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1、-转院转诊记录单-第 5 页 德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表肺病病科室 病历号：16031021 管床医生 余永江 上级医生 张冲 患者入院时间 3 月 16日 出院时间 3月 21 日 抽查日期 ：2016年4月 30日 填表人：李瑛 1基本情况性别 男/女 年龄_62岁姓名张月梅体重 48 Kg(卧床 平车）2诊 断1、继发性肺结核 3过敏史无 有（药品通用名： ）4手术情况（无手术不予填写）手术名称 切口类别 / / 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分术前(初次)预防用药时机：1.2h；2.-1h；3.;；5、切皮后开始用；6.未夹脐带后用药；7.夹住

2、脐带后用药；8.眼科滴眼24h;9.眼科滴眼24h；10.肠道准备24h;11.肠道准备24h;术中给药情况 1.已追加 ； 5重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（月日 时分）医嘱医生用药原因奥美拉唑钠40mg Qd静脉3月17日-3月23日余永江 制酸 6用药前后实验室检查用药前体温： （ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )ALT: 10 AST:20 BUN: Cr: 44 h-CRP： ( / )Pct：( / )病原学检测：做：送检日 报告日 标本： ( 检出- 菌/未检

3、出 ) 未做 药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做用药后体温： （ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )7治疗结果 治愈 好转 无效 其它8用药合理性评价合理P不合理 P 适应证 药品不良反应是否报告 是否符合经济性原则，首选基药 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 用药疗程 更换药品 符合分级管理 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_） 9费用（元）住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、10 医师沟通 11备注 德江县

4、民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤病科室 病历号：16110232 管床医生 姜钊上级医生 于兵 患者入院时间 11月 4 日 出院时间 11 月 21日 抽查日期 ：2016年 11月 25日 填表人：李瑛 1基本情况性别 男 /女年龄15岁姓名罗浪 体重 54 Kg(卧床 平车）2诊 断1、左桡骨骨折 3过敏史无 有（药品通用名： ）4手术情况（无手术不予填写）手术名称 切开复位内固定术 切口类别 / / 手术开始时间 11月 7 日 12 时 35 分 手术结束时间 月 日 13 时25 分术前(初次)预防用药时机：1.2h；2.-1h；3.;；5、切皮后开始用；6.未夹脐带后用药

5、；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼24h;9.眼科滴眼24h；10.肠道准备24h;11.肠道准备24h;术中给药情况 1.已追加 ； 5重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（月日 时分）医嘱医生用药原因骨肽25mg Qd静脉11月7日-21日姜钊促进骨折愈合血塞通250mg Qd静脉11月7日-20日姜钊活血6用药前后实验室检查用药前体温： （ / ） 白血球：( / ) NEUT%: ( / )ALT:10 AST: 37 BUN: Cr: 54 h-CRP： ( / )Pct：( / )病原学检

6、测：做：送检日 报告日 标本： ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做用药后体温： （ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )7治疗结果 治愈 好转 无效 其它8用药合理性评价合理P不合理 P 适应证 药品不良反应是否报告 是否符合经济性原则，首选基药 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 用药疗程 更换药品 符合分级管理 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_） 9费用（元）住院总费用： 重点监控药品费用

7、： 药品总费用： 、10 医师沟通 11备注在病程中未记录德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤科室 病历号：16111863 管床医生 李志宇上级医生 于兵 患者入院时间 11月28日 出院时间 12 月 18日 抽查日期 ：2016年 12月 25日 填表人：李瑛 1基本情况性别 男 /女年龄65岁姓名潘大强 体重 64 Kg(卧床 平车）2诊 断1、枢椎椎体骨折 3过敏史无 有（药品通用名： ）4手术情况（无手术不予填写）手术名称 切口类别 / / 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分术前(初次)预防用药时机：1.2h；2.-1h；3.;；5、切皮后开始用；

8、6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼24h;9.眼科滴眼24h；10.肠道准备24h;11.肠道准备24h;术中给药情况 1.已追加 ； 5重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（月日 时分）医嘱医生用药原因骨肽25mg Qd静脉11月28日-29日李志宇促进骨折愈合萘普生钠275mg Qd静脉11月28日-29日李志宇止痛6用药前后实验室检查用药前体温： （ / ） 白血球：( / ) NEUT%: 72( / )ALT:24AST: 31 BUN: Cr: 53 h-CRP： ( /

9、 )Pct：( / )病原学检测：做：送检日 报告日 标本： ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做用药后体温： （ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )7治疗结果 治愈 好转 无效 其它8用药合理性评价合理P不合理 P 适应证 药品不良反应是否报告 是否符合经济性原则，首选基药 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 用药疗程 更换药品 符合分级管理 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_） 9费用（元）住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、10 医师沟通 11备注在病程中未记录