重症监护室危重病人护理常规(15页).doc

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1、-重症监护室危重病人护理常规-第 13 页ICU患者疾病护理常规一、ICU患者一般护理常规 1. 迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房， 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院 (科) 宣教。 2. 及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理措施： 快速建立静脉通道 (视病情及药物性 质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 4. 卧位与安全 (1)根据病情采取合适体位。(2)保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物

2、，予以氧气吸入。 (3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 (4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。 (5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5. 严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救，做好护理记录。 6. 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采

3、取诱导方法以助排尿， 必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。 10. 基础护理 (1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。 (2)晨、晚间护理每日2 次；尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。(3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。(4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 (5)加强皮肤护理，预防压疮形成。 11.

4、心理护理： 及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。二、高热患者护理常规 1. 观察要点 (1) 体温升降的规律、热型及伴随症状。 (2) 神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。 (3) 脉搏频率、节律及与体温升高的关系。 (4) 呼吸节律、频率及血压变化。 (5) 有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。 (6) 降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。2. 护理措施 (1) 一级护理，绝对卧床休息。(2) 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日不低于

5、3000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。 (3) 每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。采取降温措施后，30min 复测体温并记录。体温骤降至36以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。(4) 降温:头部及大血管分布区放置冰袋。温水或酒精擦浴，也可交替进行。肠道无疾病者，可用4冰生理盐水50 150ml 低压保留灌肠。持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。 (5) 饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔23 次，溃疡处涂以冰硼散每日34 次，口唇干裂者涂以唇膏保。 (6) 及时擦

6、干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。 (7) 对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。(8) 对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的同时补充体液极为重要。(9) 对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。3. 健康教育告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。 三、昏迷患者护理常规 1. 观察要点 (1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。(2) 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现

7、变化立即报告医师。(3)观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。(4) 注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。 2. 护理措施 (1) 操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。 (2) 取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。抬高床头3045或给予半卧位，促进脑功能恢复。 (3) 保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。 (4) 保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 (5) 预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿， 定时消毒尿道口、膀恍冲洗、更换尿袋。(6) 保持大小

8、便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。 (7) 每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油(唇膏) 防止唇裂；定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。 (8) 躁动者应加床档，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。使用热水袋时水温不易超过50，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 (9) 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。 (10) 每1 2h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。 (11) 摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼险不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼

9、部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。3. 健康教育 (1)取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。(2)做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自已在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。 四、休克患者护理常规 1. 观察要点 (1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小 20mmHg、SBP 降至 90mmHg以下或较前下降20 _ 30mmHg、氧饱和度下降等表现。 (2) 严密观察患者意识状态 (意识状态反映大脑组织血液灌注情况) ，瞳孔大小和对光反射，是否

10、有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 (3) 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、 皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 (4) 观察中心静脉压(CVP)的变化。 (5) 严密观察每小时尿量，是否500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。 (6) 指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min 左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜。(7) 脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 (8) 拔管指征:48 72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 3.健康教育 (1) 做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。(2) 讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。 (3) 告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。(4) 保证休息，合理活动及营养均衡。