如何防止人为失误.ppt

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1、如何防止人为失误,管理的作用到底是什么?,著名学者、管理科学家朱则荣特别强调：-管理就是使工作标准化，使管理过程自动化，因而管理的作用只有一个，那就是防止失误的发生,现场讨论问题?,目前在管辖内的班组今年以来最大的人为失误是什么，请举例你是如何对应的？ 通过本次课程后你认为自己先前写的人为异常对策有哪些是可以改进的。请举一个例子说明？,前言：,“人为失误”是指在人的实际操作过程中，由于人本身的原因所导致的失误。从人性的角度来说，只要是人的操作，就有可能存在失误，导致失误的原因很多，有管理方面的因素，也有工程方面的因素，还是人个体方面的差异等等，这是不可避免的。 防止“人为失误”的产生，管理方面

2、一定要强化，比如：人员的教育培训一定要到位、人员的工作状态要处于良好状态、人员的责任心要到位、SOP要到位等等；但更重要的是我们在工程配置上要体现“人性”的一面，即采用“防呆法”等物理性的对策措施，从根源上面进行对应。 本教材的重点在于： 一、学会在员工的教育训练上有针对性的教育。 二、在流程改善上能多利用“防呆法”的原理来防止人为失误。,何谓人为失误-人为失误的分类,失误,熟练基础上的 疏忽与记错,错误,Slip：,Lapse：,意图与行为相关的知识与记忆正确，但因看错或被平常的行动所带起来弄成与本来相反的动作。 (确认不足 熟练 惰性 习慣等),意图正确，但在进行时由于记错造成的错误。 (

3、 凭记忆口头指示，结果将指示错误地转达等),Mistake： (Rule),采用错误的规定、不好的规定，不遵守正确的规定而造成的错误。,因知识、经验不足意图本身错了。 (1m/l薬剤里所含的薬剤量的误解等),Mistake：(Knowledge),人的行为层次： 拉氏姆逊把生产过程中人的行为划分为三个层次，即反射层次的行为、规则层次的行为和知识层次的行为(见下图)。,反射层次的行为：知觉的外界信息不经大脑处理，下意识的行为。熟练的操作就属于反射层次的行为。反射层次的行为一方面可以节省信息处理时间，准确而高效地工作，以及迅速地采取措施对付紧急情况；另一方面，操作者由于不注意而错误地接受刺激，或操

4、作对象、程序变更，仪表、设备人机学设计不合理而发生失误。 规则层次的行为：发生在操作比较复杂时，操作者首先要判断应该按怎样的操作步骤操作，然后再按选定的步骤进行操作。进行规则层次的行为时，操作者可能由于思路错误或按常规办事，或由于忘记了操作程序、省略了某些操作、选错了替代方案而失误；长期的规则层次行为形成习惯操作而不大用脑思考，在出现异常情况的场合容易发生失误。 知识层次的行为：是最高层次的行为。它发生在从事新工作、处理没有经历过的事情时，人们要观察情况，判断事物发展情况，思考如何采取行动，经过深思熟虑后才行动。进行知识层次的行为时，操作者受已有的知识、概念所左右，可能做出错误的假设、设想或推

5、论，或对事故原因与对策的关系考虑不足而发生失误。设备的安装、调试和检修都属于知识层次的行为。,根据生产操作特征对人的行为层次的要求，教育训练相应地有三个层次的教育，即反射操作层次的教育、规则层次的教育和知识层次的教育。 反射操作层次的教育是通过反复操作训练，使手脚熟练地、正确地、条件反射式地操作。 规则层次的教育是教育操作者按一定的操作规则、步骤进行复杂的操作。经过这样的教育，操作者牢记操作程序，可以不漏任何步骤地完成规定的操作。 知识层次的教育使操作者不只学会生产操作，而且要学习掌握整个生产过程、生产系统的构造、工作原理、操作的依据及步骤等广泛的知识等。生产过程自动化程度越高，知识层次的教育

6、越显得重要。,人为失误原因调查,约占45%,约占35%,约占20%,为了克服这些问题，必须推广标准化作业，按科学的作业标准来规范人的行为。好的作业标准至少应满足下述要求： (1)应该明确规定操作步骤、程序。例如，关于人力搬运作业，不是简单地规定“搬运过程中不要把东西掉了”，而是具体地规定怎样搬、搬到什么地方。 (2)不应给操作者增加精神负担。例如，对操作者的熟练技能或注意力的要求不能过高；操作尽可能简单化、专业化；尽量减少使用夹具或工具的次数，采用自动送料装置等。 (3)符合现场实践情况。由于生产实际情况千变万化，通用的作业标准往往很难获得好的效果，所以应该针对具体作业情况制定切合实际的作业标

7、准。 在制定作业标准时，应该由工程技术人员、操作者共同研究，反复实践后确定。 在制定作业标准时，首先把操作过程分解为单元动作，逐一设计各单元动作，然后相互衔接成为一个整体。一般地，制定作业标准要考虑到人员身体的运动、作业场所的布置，以及使用的设备、工具等符合人机学要求。制定出作业标准后，要对操作者进行教育训练，让他们自觉地按作业标准进行操作,“防呆法”的意思简单地说就是如何去防止错误发生的方法。通常人性的弱点总是在怪罪一件错误的发生，而较少去动脑筋想想如何去设计一些方法来避免错误的发生。这也难怪，因为我们背负了历史的包袱那就是“人非圣贤，孰能无过”。而事实上，许多人误解了这句话的意思，把它当做

8、“做错事是正常应该有的现象”的负面意义。事实上，这句话的积极意义是在鼓励吾人“不要怕改过，有了错误应该彻底检讨，努力改过向善”。,一、什么是“防呆法”？,二、意义 防呆法，其意即是防止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。 狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。 因此，更具体的说“防呆法”是： 1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要注意力。 2.具有外行人来做也不会错的构造不需要经验与直觉。 3.具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造不需要专门知识与高度的技能。,三、功用 1.积极：

9、使任何的错误，绝不会发生。 2.消极：使错误发生的机会减至最低程度。 四、应用范围 任何工作无论是在机械操作，产品使用上，以及文书处理上皆可应用到。,五、基本原则 在进行“防呆法”时，有以下原则可供参考： 1.使作业的动作轻松 难于观察、难拿、难动等作业即变得难做，变得易疲劳而发生失误。区分颜色使得容易看，或放大标示，或加上把手使得容易拿，或使用搬运器具使动作轻松。 2使作业不要技能与直觉 需要高度技能与直觉的作业，容易发生失误考虑治具及工具，进行机械化，使新进人员或支持人员也能做不出错的作业。 3.使作业不会有危险 因不安全或不安定而会给人或产品带来危险时，加以改善使之不会有危险又，马虎行之

10、或勉强行之而发生危险时，设法装设无法马虎或无法勉强的装置。 4.使作业不依赖感官 依赖像眼睛、耳朵、感触等感官进行作业时，容易发生错误。制作治具或使之机械化，减少用人的感官来判断的作业。又，一定要依赖感官的作业，譬如，当信号一红即同时有声音出现，设法使之能做二重三重的判断。,六、进行步骤 防呆法进行方法的基本步骤如下： 【步骤1】发现人为疏忽 发生何种之人为疏忽，搜集数据进行调查，重估自己的工作找出疏忽所在。 1、平常即搜集像异材混入、表示失误、数量不足、零件遣忘、记入错误等之数据，加以整理即可发现问题点。 2、调查抱怨情报、工程检查结果、产品检查结果之数据，掌握发生了何种之问题。 【步骤】设

11、定目标，制定实施计划书 目标具体言之尽可能以数字表示。计划书是明示什么什么时候谁如何进 行。 【步骤】调查人为疏的原因 尽可能广泛的收集情报呈报数据，设法找出真正的原因。,【步骤】提出防错法的改善案 若掌握了原因，则出创意将其消除。提出创意的技法有： 1、脑力激荡法；2、查核表法；3、5WIH法；4、KJ法等。 【步骤】实施改善案 有只在自己的战场中进行者，有与其它部门协力进行者，有依赖其它部门进行者。 【步骤】确认活动成果 活动后必须查核能否按照目标获得成果。 【步骤】维持管制状态 防呆法是任何人都能使作业不出差错之一种构造。不断的注意改善状况，若发生新问题时要能马上处理，贯彻日常的管理乃是

12、非常重要的事情。,七、基本原理 1、排除化：剔除会造成错误的要因。 2、替代化：利用更确实的方法来代替。 3、容易化：使作业变得更容易、更合适、更独特，或共同性以减低失败。适合化、共同化、集中化、特殊个别化。 4、异常检出：虽然已经有不良或错误现象，但在下一制程中，能将之检出，以减少或剔除其危害性。 5、缓和影响：作业失败的影响在其波及的过程中，用方法使其缓和或吸收。,八、应用原理 以下所举“防呆法”应用原理，系依据我们在生活上所常见到的实例，举出来，希望能触类旁通应用于自己的工作上。 1.断根原理 将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发生错误。 藉“排除”的方法来达成。 例：录音带上若录

13、有重要的资料想永久保存时，则可将侧边防再录孔之一小块塑料片剥下，便能防止再录音。,2、保险原理 藉用二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。 藉“共同”动作必须同时执行来完成。 例：开银行保险箱时，须以顾客之钥匙与银行之钥匙，同时插入钥匙孔，才能将保险箱打开。 例：操作冲床之工作，为预防操作人员不小心被手夹伤，所以设计一双手必须同时按操作钮下去，才能执行工作。,3.自动原理 以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用。 (1)以“浮力”的方式来控制 例：抽水马桶之水箱内设有浮球，水升至

14、某一高度时，浮球推动拉杆，切断水源。 (2)以“重量”控制的方式来完成 例：电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也鸣起。 (3)以“光线”控制的方式来完成 例：自动照相机，光线若不足时，则快门按不下去。 (4)以“时间”控制的方式来完成 例：洗手间内的“烘手机”，按一次只有“一分钟”，时间一到自动停止。,(5)以“方向”控制的方式来完成 例：超级市场内进口及出口之单向栏栅，只能进不能出。或只能出不能进。 (6)以“电流”用量的方式来完成 例：家庭的电源开关皆装置保险丝，用电过量时，保险丝就熔断，造成断电。 (7)以“温度”控制的方式来完成 例：家庭内冷气机之温度控制，冷度够时，自动停止，

15、温度上升时，自动开启。 (8)以“压力”控制的方式来完成 例：厨房内之快锅内压力过大时，则“液压阀”就开启，使锅内之压力外液以免造成爆炸之危机。,(9)以“计数”控制的方式来完成 例：防止忘记换基片 改良前： 因基片磨损而必须换基片，但因忘记换基片而使基片尖端发生不合标准情形，此时即成为不合于块金（NUGGET）直径之标准。 改良后： 1、使控制盘记忆常数达到基片换装之常数时即停止机械。 2、到达基准数时 A、灯泡点灯 B、机械停止动作 C、由此换装基件 效果：消除忘记换装基片使不良变零,4.相符原理 藉用检核是否相符合的动作，来防止错误的发生。 (1)依“形状”的不同来达成 例：个人计算机与

16、监视器(monitor)或打印机之连结线用不同之形状设计,使其能正确连接起来。 (2)依“数学公式”检核方式来完成 例：“”这一组数字中，最后一字为检查号码“”。 “”之由为系将每一位数字加起来得为（），取个位数“”做为检查号码。 假如有人将此数字写错为“”则“”个位数为“”与原先之检查号码“”不符合，所以显然“”与原先之检查号码“”不符合，所以显然“”这一组数字不对。 此种应用情形在计算机中常见到。此为一简单之例子。,(3)以”发音”方式来检核 (4)以“数量”方式来检核 例：开刀手术前后必须点核数量有否符合，以免有工具遗留在人体内，忘了拿出来。 5.顺序原理 避免工作之顺序或流程前后倒置，

17、可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生。 (1)以“编号”方式来完成 例：流程单上所记载之工作顺序，依数目字之顺序编列下去。 例：儿童之劳作教材，加以编号依序工作，终能完成模型玩具。 (2)以“斜线”方式来完成 例：许多档案归档在资料柜内，每次拿出来看之后，再放回去时，放错了地方，可用斜线标志的方式来改善这个问题。,6、隔离原理 藉分隔不同区域的方式，来达到保获某些地区，使其不能造成危险或错误的现象发生。隔离原理亦称保获原理。 例：家庭中危险的物品放入专门之柜子中加锁并置于高处，预防无知的小孩取用而造成危险。 例：家庭中之锅鼎把手煮菜时太熟，加上电木隔热不够时，仍需戴手套或取湿布来拿锅鼎以

18、达保获之作用。 例：电动圆锯有一保获锯片套，以防止锯到手。,7、复制原理 同一件工作，如需做二次以上，最好采用“复制”方式来达成，省时又不错误。 (1)以“复写”方式来完成 例：紧常见到的例子就是“统一发票”。 (2)以“拓印”方式来完成 例：信用卡上的号码都是浮凸起来的，购物时只须将信用卡放在拓印机上底下放上非碳复写纸，将滚轴辗过即可将号码拓印在纸上，又快又不会发生错误。 (3)以“复诵”方式来完成 例：军队作战时，上级长官下达命令之后，必须由属下人员，将命令复诵一次，以确保大家完全明了命令之内容避免错误的发生。,8、层别原理 为避免将不同之工作做错，而设法加以区别出来。 A、以线条之粗细或

19、形状加以区别 例：所得税之申报单 将申报人必需填与之数据范围记载在粗线框内。 例：回函条请沿虚线之位置撕下。 B、以不同之颜色来代表不同之意义或工作之内容 例：公文卷宗 红色：代表紧急文件 白色：代表正常文件 黄色：代表机密文件 例：在生产在线 将不良品挂上“红色”之标贴 将重修品挂上“黄色”之标贴 将良品挂上“绿色”之标贴,9、警告原理 如有不正常的现象发生，能以声光或其它方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的发生。 例：车子速度过高时，警告灯就亮了。 例：安全带没系好，警告灯就亮了，或车速开不快了。 例：操作计算机时，按错键时，发出警告声音。,10、缓和原理 以藉各种方法来减少错误发生后所造成的损害，虽然不能完全排除错误的发生，但是可以降低其损害的程度。 例：鸡蛋之隔层装运盒减少搬运途中的损伤。 例：汽车之安全带，骑机车戴安全帽。 例：加保利龙或纸板以减少产品在搬运中之碰伤。 例：原子笔放在桌上老是被别人不经意中拿走，怎么办呢？贴上姓名条或加条绳子固定在桌上。,完 毕 谢谢各位,