阑尾炎病历模板58160(10页).doc

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1、-阑尾炎病历模板58160-第 - 9 - 页确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：4 床号：9床住院号：93586外科住院病历（第 1次） 过敏史： 无姓名：宴長富性别： 男年龄：65岁籍贯：河南省确山市县职业： 农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2015-12-07 08:30现在住址：确山县三里河乡八里岔村邮编：463200病史采取日期：2015-12-07 08:40联系人张金凤与患者关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话：可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼6天现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心

2、、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。既往史：既往体健。既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻史：已婚。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查T： P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，

3、神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨

4、菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 专科检查 腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛明显，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。 辅助检查 血常规：WBC:109/L RBC:4.571012/L HGB:140 g/L PLT:189109/L 心

5、电图:窦性心律，ST-T段下降。彩超：初步诊断： 1.阑尾炎住院医师： 主治医师：2015-12-07 08:40 首次病程记录患者，宴長富，男，65岁，以“转移性右下腹疼痛6天。”为主诉入院。（一）本病例特点：1、男性，发病急。2、6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。3、入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛

6、苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴

7、性，听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 4、辅助检查：心电图:窦性心律，ST-T段下降。彩超示：血常规：WBC:109/L RBC:4.571012/L HGB:140 g/L PLT:189109/L（二）拟诊讨论：入院诊断：1.阑尾炎3肝内胆管结石 。诊断依据：1、病史：转移性右下腹疼痛6天。2、体征：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹

8、局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。3、辅助检查：见上。鉴别诊断：1、消化道溃疡穿孔，有胃肠病史且体格检查有明显的腹膜刺激征。2、急性肠系膜淋巴结炎，多见于儿童且上呼吸道感染史。3、右输尿管结石，疼痛呈阵发性，肾区叩击痛且B超可鉴别。治疗计划：1、完善入院相关辅助检查；2、急诊手术治疗，术后给予抗感染，换药等对症治疗。 住院医师:2015-12-07 10:30 术前小结病情简要：宴長富，男，65岁，以“转移性右下腹疼痛6天”为主诉入院。查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显

9、，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。入院诊断：阑尾炎。手术指征：诊断明确，无手术禁忌症。拟行手术：阑尾切除术。拟行麻醉：腰痳。术中注意事项：观察患者生命体征，详细解剖认真操作，止血，防止负损伤。 住院医师： 2015-12-07 19:20 术后首次病程记录 宴長富，男，65岁，09床 93586手术时间：2015.12.07.15:05-2015.12.07.16:30手术方式：阑尾切除术手术麻醉：腰痳+基础麻醉术中诊断；阑尾炎手术简要经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无菌巾。于右下腹经腹直肌旁切口，切口长约8.0cm，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘

10、层，钝性分开腹直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。腹腔探查见：腹腔有少量渗出，腹腔内阑尾区并切除阑尾，用碘伏擦拭残端，然后清除周围粘连带，吸引器吸净腹腔积液后，查无活动性出血，清点手术器械无误后，逐层关闭。术后麻醉清醒已安返病房，术后给予抗炎药物。术后注意事项：观察患者生命体征，切口渗出及肠鸣音。术后处理措施：床边心电监护，禁食水，抗炎补液营养对症治疗。 住院医师： 主治医师张秀川查房记录2015-12-08 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛、胃部不适、恶心余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。肠鸣音4次/分，未排气。主治医师张秀川查房时指出，患者

11、入院诊断明确，手术顺利，术后一般情况可，预防感染，今日继续原治疗方案，指示已执行。 住院医师： 主治医师:2015-12-09 08:00术后第2天，今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红肿、无出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。肠鸣音4次/分，已排气，给予流质饮食。今日治疗不变。 住院医师： 主任医师：2015-12-10 08:00术后第3天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口红肿，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定，

12、红外线照射切口一天两次预防感染。治疗方案不变。 住院医师：2015-12-11 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。患者要求右腹股沟斜疝手术治疗，拟于明日11:00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。 2015-12-11 11:30 术前小结宴長富，男，65岁，以“转移性右下腹疼痛6天”为主诉入院。入院诊断：1.阑尾炎.2.右侧腹股沟斜疝，3.肝内胆管结石。拟于明日11:00在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎与修补术，术前检查已完善，有明显的手术指症，无绝对手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症

13、向患者及家属讲明，表示理解并签字。 医师： 2015-12-12 17:00 术后小结 宴長富，男，65岁，入院诊断：右腹股沟斜疝。于今日11:15在腰麻+基础麻醉下行“右腹股沟斜疝高位结扎+修补术”。术后诊断：右腹股沟斜疝。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。 医师： 住院医师：2015-12-13 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。右腹股沟斜疝术后第1天，患者诉切口稍疼痛，未诉其他不适。心肺听诊未闻及病理性杂音，今日拆除阑尾切口缝线，见切口愈合良好，余治疗不变。 住院医师：2015-12-14 08:00术后第2天，今日查房，患者神志清，精神

14、可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红肿、无出血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。肠鸣音4次/分，已排气，给予流质饮食。红外线照射切口一天两次预防感染。余治疗不变。 住院医师：2015-12-15 08:00术后第3天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口红肿，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定，治疗方案不变。 住院医师：2015-12-19 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。右腹股沟斜疝术后第7天，患者诉切口无不适，未诉其他不适。心肺

15、听诊未闻及病理性杂音，今日拆除右腹股沟斜疝切口缝线，见切口愈合良好，今日患者出院，嘱其6个月内避免重体力劳动，不适随珍。 住院医师：手术记录单患者姓名宴長富性别男年龄65床号10体能一般手术开始时间 2015年12月12日 11点30分 手术结束时间 2015年12月12日 12点30分术前诊断：右腹股沟斜疝手术名称：腹股沟斜疝高位结扎+修补术手术者：刘福 一助：康宏超 二助：陆遥 守护：李晓斌麻醉方式：腰痳+基础麻醉 麻醉者：赵明军局部消毒药：碘伏消毒手术时病人体位：仰卧位切口：手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺巾，取平行于右侧腹股沟韧带中点上方2.5cm手术切口，长约7cm，依

16、次切开皮肤、筋膜层，打开腹外斜肌腱膜，并分别向上下游离见联合腱和腹股沟韧带，并打开外环口，找到提睾肌并打开，找到精索，在其前内侧找到灰白色的疝囊，打开见内容物是肠管，确定是疝囊，疝囊在腹壁下动脉外侧。术中诊断：右侧腹股沟斜疝。钝性分开疝囊致内环口部，可见腹膜外脂肪，用10号丝线双重结扎疝囊颈，然后提起精索，加强后壁3针，查无活动性出血，清点手术器械无误后，逐层关闭。切口无菌敷料外固定后安返病房。 手术时输血量：0 ml 手术后诊断：右腹股沟斜疝 记录者签名：手术记录单 患者姓名宴長富性别男年龄65床号09体能一般手术开始时间 2015年 12月07日 15点05分手术结束时间 2015年 12

17、月07日 16点30分术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术者：刘福 一助：康宏超 二助： 守护：石岩麻醉方式：腰痳+基础麻醉 麻醉者：赵明军局部消毒药：碘伏消毒手术时病人体位：仰卧位切口：右下腹经腹直肌旁切口手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无菌巾。于右下腹经腹直肌旁切口，切口长约8.0cm，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘层，钝性分开腹直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开。腹腔探查见：腹腔有少量渗出，腹腔内阑尾区粘连，阑尾被包裹，用吸引器吸引干净后，沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分离粘连带，沿结肠带寻找阑尾并提起见，阑尾远端增粗，充血，无破损，根部无异常。处理阑尾系膜并双重结扎阑尾

18、动脉，在阑尾根部0.5cm结扎阑尾并切除阑尾，用碘伏擦拭残端，然后清除周围粘连带，吸引器吸净腹腔积液后，查无活动性出血，清点手术器械无误后，逐层关闭。术后麻醉清醒已安返病房。手术时输血量：0 ml 手术后诊断：阑尾炎 记录者签名：出 院 记 录 住院号：93586姓 名：宴長富性 别：男年 龄：64岁入院时间：2015-12-07出院时间：2015-07-19共住院 13 天入院情况：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻，今来我院要求手术治疗。门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。入院诊断：1、阑尾炎 治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、给予手术治疗，术后给予抗感染，换药等对症治疗。 出院诊断：1、阑尾炎出院医嘱：1、注意休息；2、按时服药；3、不适随诊。复诊时间：1月。 经治医师：