导尿管有关尿路感染(z临床使用版).ppt

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1、导尿管相关尿路感染的防控,导尿管的种类与使用范围 导尿管相关尿路感染发病机制 导尿管相关尿路感染的诊断与监测 导尿管相关尿路感染的控制策略,主要内容,导尿管的发明 1930s由法国Frederick Foley医生发明 设计了一条橡胶导管，管内有另一管 腔用来膨胀一小囊，将导管固定于膀 胱内。 最初的导尿管是开放式的系统，尿 管中的尿液滴入与一个敞开的容器,Frederick Foley （1891-1966）,1950s，出现一种封闭型的导尿管系统，尿液可 顺着尿管直接流入一个密闭的袋子。,导尿管的种类, 单腔导尿管：一次性导尿, 双腔导尿管：留置导尿, 三腔导尿管：膀胱冲洗或滴药,导尿管的

2、种类,四腔双囊导尿管：导尿、 引流、注药时用,三腔双囊导尿管：前列 腺灌注管,菌状头导尿管：膀胱 造瘘术后,小儿,8、10号, 硅胶气囊导尿管 （主要用留置导尿） 成人 16、18号 小儿 12、14号 金属导尿管,导尿管的种类 普通橡胶导尿管 成人 10、12号, 安全套导尿管,安全套导尿管导致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍, 仅能短时期内使用, 不适合于痴呆患者使用, 一次性导尿 留置导尿,短期导尿（7天）,长期导尿（28天）, 间歇导尿, 耻骨上引流 阴茎套引流,导尿的方式, 约有15-25的病人在住院期间留置尿管, 多数在ICU或者急诊室使用, 我国ICU内尿管平均使用率为86%,

3、40-50%的病人没有留置尿管的指征,导尿管使用,不适当的导尿管使用, 重症监护外的尿量监测, 尿失禁, 病态肥胖症, 行动不便, 意识错乱或痴呆, 病人要求,获取尿液标本, 不鼓励用导尿的方法收集标本, 如果病人无法排尿或尿失禁考虑采用尿管,留置尿管的适应征,1.各种下尿路梗阻所致的尿潴留 2.危重病人的抢救（记每小时出入量） 3.膀胱疾病的诊断与治疗 4.进行尿道或膀胱造影 5.留取未受污染的尿标本做细菌培养 6.产科手术前的常规导尿 7.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗 8.探查药物有无狭窄，了解少尿或无尿的原因,置入尿管的提示,没有明显指征的应尽量避免置入尿管,一旦不必要，应及时拔除留置尿管,

4、留置尿管的时间越长，感染的风险越大！,ICU导尿管相关性泌尿系感染危险因素分析及对策 2013年第17 期医药前沿刘仕莲,减少导尿管使用的辅助方法, 膀胱扫描：可检查患者是否有尿潴留，可避免尿管,的置入, 安全套导尿管：有皮肤溃烂风险的男性尿失禁患者 （如压迫性溃疡），可考虑使用安全套导尿管。, 尿路感染 对尿道和膀胱的机械损伤 行动障碍 (限制患者行动)*,压迫性溃疡?,跌倒?,延长住院时间? *Saint S, Ann Intern Med 2002; 137: 125-7,16%-25%的住院患者有留置导尿管,每天有3%-10%的导尿患者获得菌尿症,10%-25%的菌尿症患者将出现尿路感

5、染,尿路感染患者中有1%-4%发展为菌血症,菌血症患者中有13%-30%会死亡,来自美国的报道, 延长导管插入时间 女性 其他感染 糖尿病 营养不良,导尿管相关尿路感染患者的危险因素, 肾衰竭 导尿管高于膀胱位置 细菌致病因子 老年人, 破坏了宿主的防御屏障, 生物被膜的形成, 脲酶的促进作用,形成被覆皮壳,可出现导管堵塞, 可导致全身性感染,导尿管引起感染的原因,导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜 （电子显微镜）,生物被膜：细胞外的聚合物 有机物附着，逐渐生长覆盖 表面，形成生物被膜 沿管腔内壁向上生长（48小 时）比管外生长（72168小 时）更快,大多数尿管使用1周后都有,生物被膜的形成 管

6、腔外的被膜对女性患者危害更大,铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况 （2小时),细菌的繁殖速度超出我们的想象！,铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况 （18小时),细菌,生物被膜,导管阻塞,导尿管伴随性菌尿发生的途径,腔外途径感染,66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径 主要环节是细菌在尿道口的污染和定植 只要导管存在，细菌很难排除,腔内途径感染,导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱 集尿袋放尿口污染, 膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成,不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素,CAUTI常见病原菌, Escherichia coli（大肠埃希菌）, Klebsiella pneumon

7、iae（肺炎克雷伯菌） Proteus spp.（变形杆菌）, Enterococcus spp.（肠球菌）, Pseudomonas spp.（铜绿假单胞菌） Enterobacter spp.（肠杆菌） Serratia spp.（粘质沙雷菌） Candida spp.（念珠菌）,导尿管相关性尿路感染的诊断与监测,主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发,生的泌尿系统感染。,临床诊断,患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有,下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细,胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿,管者应当结合尿培养。,导尿管相关尿路感染定义

8、,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),catheter-associated urinary tract infection CAUTI,导尿管相关尿路感染定义,病原学诊断,在临床诊断基础上，符合以下条件之一：, 清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留臵导尿）培养G+球,菌104cfu/ml，G-杆菌105cfu/ml。, 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数,103cfu/ml。, 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视,野中有半数视野见到细菌。, 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),患者虽然没有症状，但在1周,

9、内有内镜检查或导尿管置入，,尿液培养G+球菌104cfu/ml，,G-杆菌105cfu/ml，应当诊断,为无症状性菌尿症。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),无症状性菌尿症,避免抗菌药物不恰当用于导尿患者的最佳方式是“除非有尿路感染体征和症状表明有需要，否则不得进行尿液培养”,强烈反对将抗菌药物用于无症状性菌尿症，除非患者正接受泌尿外科手术或处于妊娠期。,短期插管：无菌技术通过导管孔收集，无孔的可 用注射器穿刺导管；,长期插管：应从导管新的位置收集标本,有症状的患者：在使用抗生素前采集,尿培养：不能从引流袋中获取标本,尿标本的采集,尿标本留取的流程,1.用于病原学检查：采集前先夹闭

10、尿管，手卫生后，松管弃其前段尿液，消毒导尿管的采取部位，使用无菌注射器斜刺入导尿管（从采样口或靠近尿道的导尿管管壁）抽取10-20ml尿液置于无菌容器内。 2.标本采集后及时送检并接种，室温下保存不超过2小时。 3.不用于细菌和真菌学检查，可从集尿袋中采集新鲜的尿液，避免打开导尿管和集尿袋的接口。,导尿管相关尿路感染的控制策略,预防策略,核心策略 高水平的循证 已证明具有可行性,补充策略 具有一定的科学论据 可行性具一定的灵活性,预防策略至少包括核心预防措施。补充策略也应该使用。大部分核心和补充策略均来源于HICPAC（医疗感染控制实践咨询委员会）指南。,核心策略1, 具备置入尿管的适应征，避

11、免不必要的留置导尿。,置入尿管的适应佂说明, 尽可能减少病人置入尿管，尤其是具有高风险的患者,（女性、老年人、免疫系统受损患者）, 避免尿失禁患者置入尿管,仅在需要时方对手术患者置入尿管,可考虑其他替代方法：,尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套、尿垫 脊髓损伤患者可采用间歇性导尿,核心策略2,只要允许，应尽早拔出尿管,术后24小时内拔出尿管，如有其他指征方可继续留置尿管,核心策略3, 使用无菌技术和无菌设备进行插管操作,插管前后手卫生,使用无菌手套，无菌布、,无菌棉球、使用抗菌剂或,灭菌溶液擦拭尿道周围，,专人专用润滑剂,选择恰当的密闭式导管,置管前感染预防要点,1.置管前 :（1）严格掌握留

12、置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 （2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),置管前感染预防要点,（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 （4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 （5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),置管中感染预防要点, 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作,要轻柔，避免损伤尿道粘膜。, 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的,无菌屏障。,导尿管相关尿

13、路感染预防与控制技术指南(试行), 充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消,毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球 不能重复使用。, 男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、,龟头向外旋转擦拭消毒。, 女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗,外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大,小阴唇，最后会阴、肛门。,置管中感染预防要点,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),置管中感染预防要点,（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 （6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,导尿管相关

14、尿路感染预防与控制技术指南(试行),核心策略4, 无菌插管后，确保导尿系统的密闭,如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂,、泄漏，应及时更换导管和集尿系统,确定装置和接口的密闭性,无菌采取标本,核心策略5, 确保尿液排出通畅,确保管道和集尿管无扭结,确保集尿袋低于膀胱水平，离接触地面5cm,每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不,要接触已被污染的集尿袋。,妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于 膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。,保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。,应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空 集尿袋中尿液时，要遵循无

15、菌操作原则，避免集尿袋的 出口触碰到收集容器。,置管后感染预防要点,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。,置管后感染预防要点,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),有争议的策略问题,是否需要膀胱冲洗或灌注？,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),执行品质指标的改进项目，可以提高导管使

16、用的 合理性以及减少感染的风险 例如： 预警或提醒 自动停止医嘱 不要把更换导管当成常规护理操作 按照指南/标准方法管理手术期间的插管,核心策略6,补充策略, 选择其他置入导尿管（间歇性导管、安全套导尿管）, 使用超声设备评估尿量以减少不必要的插管, 如果在执行所有预防策略后感染率未降低,则可以考虑补充策略：, 核心策略中导管的使用、置入、以及护理的问,题, 确保核心策略的顺应性,策略的实施,核心策略 尿管的适应征 应尽早拔出尿管 人员的无菌技术培训 导尿系统的密闭 尿液排出通畅 手卫生和标准预防,补充策略 选择其他导尿管 用超声评估尿量 用抗菌剂处理导管 定期更换导管和集尿袋 细菌培养的评估 使用消毒液清洗尿道,策略的实施,评估, 评估基于策略和操作 包括,监测：导管使用率（尿管使用天数/住院日）x 100% 预防策略,评价：每千日感染率, 追踪整个过程措施的执行情况,评估表,预防措施监督, 手卫生依从性 教育依从性, 置入和拔除导管操作的执行力 导管安置指征的遵从性,重症医学科CAUTI的相关情况,2016年5-7月ICU留置尿管相关泌尿系感染率明显增高，总和是40.175，平均发生率为13.392。,CAUTI纳入PDCA管理,寻找原因,柏拉图,计划线 实施线,计划时间表,