镇痛分娩服务登记表(2页).doc
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-镇痛分娩服务登记表-第 2 页镇痛分娩服务登记表分娩日期：_年_月_日产妇姓名：_年龄：_周岁；身高：_cm 体重：_kg 职业：_第_次怀孕；第_次分娩；孕周：_周；宫高：_cm；腹围：_cm；高血压：有 无 ； 糖尿病：有 无 ；心脏病：有 无 ；其它_血压：_mmHg,脉搏_次/分镇痛方式：非药物镇痛导乐仪 药物镇痛 其他 ，请说明：_使用前宫口开_cm；镇痛开始时间：_时_分；疼痛评分(VAS)疼痛级别无痛极痛开始镇痛时012345678910使用5分钟时012345678910使用15分钟时012345678910使用30分钟时012345678910使用1小时后012345678910使用 小时后012345678910使用 小时后012345678910终止镇痛时012345678910镇痛服务起止时间：_时_分至_时_分 新生儿性别：男 女催产素使用：无 有 ，如有使用时宫口扩张_cm 新生儿体重：_g；新生儿阿氏评分1Min_5Min_10Min_新生儿并发症：无 有 ，若有说明：_第一产程：_小时_分钟；第二产程：_小时_分钟；第三产程：_小时_分钟；总产程时间：_小时_分钟再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意 满意 一般 不满意产妇或家属签字： 助产师签字： _年_月_日
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