建设工程消防验收申报表(样表)(5页).doc

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1、-建设工程消防验收申报表(样表)-第 5 页建设工程消防验收申报表工程名称 综合楼 建设单位 房地产开发公司 （印章） 填表日期 年月日 中华人民共和国公安部制建设单位房地产开发公司 法定代表人/主要负责人李联系电话1391111111工程名称综合楼验收联系人李联系电话1391111111工程地址北京市区街使用性质类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书或施工图设计文件审查合格书或建设工程消防设计备案凭证文号 审核日期年月日单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位设计公司级王刘1391111112施工单位建筑公司级张杨13911

2、11113监理单位监理公司级王杨1391111110单体建筑名称结构类型耐火等级层 数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下综合楼钢筋混凝土一级18155M47000 M27000 M2储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆场储 量储存物质名称建筑保温材料类别A B1 B2保温层数层使用性质综合楼原有用途装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途竣 工 验 收 情 况验收内容验收情况验收

3、内容验收情况建筑类别符合要求室内消火栓系统符合要求总平面布局符合要求自动喷水灭火系统符合要求平面布置符合要求其他灭火设施符合要求消防水源符合要求防烟排烟系统符合要求消防电源符合要求安全疏散符合要求装修防火符合要求防烟分区符合要求建筑保温符合要求消防电梯符合要求防火分区符合要求防爆室外消火栓系统符合要求灭火器符合要求火灾自动报警系统符合要求其他：设计单位确认：符合设计要求，同意验收。 （设计单位印章）年 月 日施工单位确认：符合设计要求，满足使用功能，同意验收。 （施工单位印章）年月日监理单位确认：符合设计及现行施工验收规范要求,同意验收。 （监理单位印章）年 月 日建设单位确认：符合设计要求，

4、满足使用功能，同意验收。 （建设单位印章）年月 日同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的图纸（2018年5月1日前申报建设工程消防设计审核、备案的项目提供工程竣工图纸；2018年5月1日后申报的多审合一的项目提供施工图审查机构审查通过的施工图纸），数量： 壹 份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹 份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

5、8施工图审查机构出具的施工图设计文件审查合格书复印件或消防设计审核意见书复印件，建设单位法人授权委托书,法定代表人、受委托人合法身份证明文件复印件。其他需要说明的情况：申报建设工程局部验收的，应在此栏中说明有关情况。联合验收项目抽签号选择（1-100）：97法律文书邮寄地址：北京市西城区XX街道XX路XXX号，XXX收，电话：1352222XXXX说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。