锅炉复审申请表(3页).doc

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1、-锅炉复审申请表-第 3 页特种设备作业人员复审申请表姓 名性 别（照片）通信地址学 历邮政编码052260身份证号联系电话申请复审作业种类锅炉作业申请复审作业项目（代号）二级锅炉司炉（G2)证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和培训情况 该员工按要求通过了我单位组织的安全教育培训。 （公章）复审资料特种设备作业人员证（原件）持证期间安全教育和培训证明持证期间从事该持证项目的证明体检证明没有违章作业等不良记录的证明其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）： 201 年 月 日注：“安全教育和培训

2、证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。安全教育和培训证明姓名性别身份证号码作业项目（代号）G2培训时间地 点培训内容授课人2013年 月2014年 月2015年 月2016年 月注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或提供，并对证明内容的真实性负责。2、安全教育和培训证明至少应包括基础知识、专业知识和安全知识。 用人单位（公章） 201 年 月 日连续从事该作业项目证明姓 名性别身份证号码聘用项目（代号）G2聘用时间自201 年 月至201 年 月聘用单位聘用时间自201 年 月至201 年 月聘用单位注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。用人单位（公章）201 年 月 日无违章不良记录证明姓名性别身份证号码聘用项目（代号）G2有无违章记录是否造成事故注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。用人单位（公章）201 年 月 日