医学专题一广州医科大学附属第一医院进修申请表.docx

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1、 广州医科大学附属第一医院 THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF GUANGZHOU MEDICAL UNIVERSITY进修申请、鉴定表 姓 名 选送单位 进修科目 进修期限 填表时间 地址：广州市越秀区一德中路石室大教堂旁旧部前56-6号交运院区教学管理科邮政编码：510120电话：(020)83062996（教学管理科）e-mail: 医师执业证书复印件：（复印件需医务科盖章）护士执业证书正、副本（复印件需医务科/护理部盖章）医师资格证复印件粘贴处：（复印件需医务科盖章）姓名性别照片民族籍贯 省 市（县）技术职称文化程度年龄现任职务工作单位参加工作时间医院规模

2、三甲 /二甲 /一甲 /社区 /其他（ ）单位通讯地址专业单位邮政编码联系电话(单位)是否安排住宿(手机)E-mail地址（必填）医师（护士）执业证号码医师资格证号码个人主要学历和社会经历目前业务水平进修科目和时间进修目的和要求政治思想工作表现情况 年 月 日选送单位意见 （盖章） 年 月 日接收进修科室意见同意/不同意 到我科 专业进修 期限： 年/月时间： 年 月 日至 年 月 日 专业主任签名： 年 月 日教学科意见同意/不同意 报到时间： （盖章） 年 月 日进修自我鉴定 进修人员签名: 年 月 日进修科室鉴定 (盖章) 年 月 日主管部门意见 (盖章) 年 月 日注：快递请寄广州市越秀区一德中路石室大教堂旁旧部前56-6号交运院区教学管理科收请注明邮件内容为进修申请表内容总结