医患纠纷调解申请表.doc
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医患纠纷调解申请表 医患纠纷调解申请表 医患纠纷调解申请表 （患方） 申请人基本情况 患者姓名：性别：出生日期： 患方申请人： 联系电话： （）法定代理人/（）委托代理人： 联系电话： 户籍地址或经常居住地： 案件简要情况 医疗机构： 索赔金额： 索赔明细： 争议要点及理由： 提交材料目录 （）调解申请表（）身份证明复印件 （）授权委托书（）案情陈述及请求 （）病历资料复印件（）鉴定意见书复印件 申请人承诺： 本人保证提交的上述材料属实，如有不实，愿承担法律责任。 申请人或代理人（签名）： 年月日 第 2 页 共 2 页
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