颈动脉狭窄的诊断与治疗(17页).doc

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1、-颈动脉狭窄的诊断与治疗-第 17 页颈动脉狭窄的诊断与治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 刘悦 一、颈动脉狭窄的病因 动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最常见病因；其他多个病因可导致颈动脉狭窄，但自然病史和临床过程迥异，这些病因包括：纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。 （一）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性、退行性疾病。其特征是不断增大的斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少，动脉粥样硬化亦可波及颈动脉，增加了相关患者的卒中风险。 （二）纤维肌发育不良 纤维肌营养不良 (FMD) 是一种非动脉粥样硬化性退行性病变，可以累及中等直径动脉，比如：

2、肾动脉、颈动脉，一般病变的长度较长，它的表现主要是分为无症状的，还有是短暂的脑缺血发作或者卒中。在女性患者中更为常见，颈动脉纤维肌发育不良典型表现是多发的向心性的狭窄成“串珠征”。 （三）颈动脉夹层 颈内动脉夹层是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致，少数情况可以自发出现，夹层引起的内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。 （四）血管炎 虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。 （五）放疗后颈动脉狭窄 放疗可以导致动脉的损伤，放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。 （六）颈动脉内膜剥脱术后再狭窄 颈动脉内膜剥脱术后 2 年发生的再狭窄大多与内膜增生有关，发生率大约为 5 ，动脉粥样硬化复发也可

3、以导致再狭窄，一般在内膜剥脱术后数年出现。 二、颈动脉狭窄的影响 动脉颈动脉狭窄的影响可能与一些心脑血管疾患相关，包括：脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。 （一）卒中和心脏病 颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素，在发达国家，卒中是第三大死亡原因和第一大致残原因，颈动脉狭窄患者中，缺血性心脏病和周围动脉疾病的发病率较一般人群高，缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3-4 倍。 （二）心肌梗死 有卒中或者 TIA 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的风险。 （三）高血压 高血压也是卒中的重要的危险因素，降低舒张压 5-6 mmHg 、降低收缩压 10-12 mmHg 可以使

4、脑血管事件发生率降低 33-50% ，既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。 （四）相关危险因素 其他的一些危险因素还包括：吸烟、糖尿病、高胆固醇血症。 三、颈动脉狭窄的症状 （一）颈动脉狭窄相关症状 主要由以下机制所致： 1. 低灌注 2. 粥样斑块所致的栓塞 颈动脉狭窄如出现同侧半球缺血症状考虑为症状性狭窄。 （二）神经系统的症状 包括以下 3 种情况 : TIA 发作性的神经功能缺损症状，持续时间小于 24 小时， CT 或者核磁未发现梗死病灶； 2. 脑卒中 : 神经功能缺损症状持续大于 24 小时； 3. 单眼黑朦：单眼短暂性视力丧失，主要由系视网膜中心动脉栓塞所致。 四、颈动

5、脉狭窄病理和卒中 （一）颈动脉动脉粥样硬化病理学评估 动脉粥样硬化可以发生在颈动脉系统任何的部位，颈动脉动脉粥样硬化评估需要考虑以下情况： 1. 血流动力性狭窄 2. 颈动脉分叉部狭窄 3. 主动脉弓狭窄 （二）颈动脉分叉处动脉粥样硬化 与脑血管病相关的颈动脉粥样硬化病变的部位，通常位于颈动脉分叉处，主要是由于导致局部血管壁剪切力低、血流紊乱，颈动脉分叉处动脉粥样硬化病变，通常延续到颈内动脉近段，病变长度通常小于 2 厘米。 （三）影响血流动力学的狭窄 低血流动力性狭窄：往往是狭窄程度大于 70 导致。 （四）主动脉弓病变 动脉粥样硬化可累及主动脉弓上大血管的开口，此外还可波及颈内动脉颅内部分

6、，例如虹吸段或者是大脑前 / 中动脉的起始段。 （五）颈动脉狭窄程度和卒中风险 颈动脉狭窄引起的卒中大多由于颈动脉斑块附壁血栓堵塞颅内动脉所致，卒中风险与狭窄程度和斑块结构有关联， PPT23 显示狭窄率和 5 年内同侧卒中风险的关系。 ( 六 ) 颈动脉斑块结构和卒中风险 颈动脉斑块特性 比 血流动力学因素 更与脑卒中相关，斑块重要特性如下： 1. 低回声斑块 根据斑块回声特点把斑块分为同质性 ( 就是低回声 / 均一回声 ) ，还有异质性 ( 就是高回声 / 混合回声 ) ， 65 岁以上无症状性老年人，卒中风险和以下 2 个超声特性有关： 1 、低回声斑块； 2 、 50 -100% 的

7、狭窄。 2. 狭窄率 同侧 TIA 或者卒中与狭窄率呈正相关。 3. 斑块不规则或溃疡 不规则或溃疡斑块包含有细小血栓或钙化病变，与栓塞密切相关。 4. 病变长度 病变长度越长意味斑块负荷（容积）越大。 5. 腔内血栓 腔内血栓提示栓塞的高风险，应该避免行颈动脉支架手术。 6. 不稳定斑块 不稳定斑块的特征是大的坏死脂质核心、大量炎症细胞积聚和侵润，不稳定斑块破裂可以堵塞颅外段颈动脉。 7. 严重钙化斑块 严重钙化斑块导致球囊扩张无效，这种病变更适于做颈动脉内膜剥脱， CT 或者造影可以发现钙化斑块，超声也可以发现钙化。 8. 线样征 线样征主要是指颈动脉次全闭塞、造影或超声发现线样血流、在做

8、颈动脉支架手术时，远端栓子保护装置通过病变时可能导致远端栓塞或者血管阻塞。 五、颈动脉狭窄的评估和治疗 （一）初步评估：病人评估 1. 初步评估：病人评估 主要包括诊断评估、病史、体格检查。 病人评估：颈动脉狭窄是卒中众多病因中的一种，大部分颈动脉狭窄都是无症状性狭窄，为了评估颈动脉狭窄的风险，需要完整的病史询问、查体、影像学检查和心脏评估。 （ 1 ） 可预防的卒中主要危险因素包括：饮酒、房颤、颈动脉或其他动脉疾病、是否有冠心病或其他心脏病、是否有糖尿病、饮食习惯、药物滥用、纤维蛋白原升高、高脂血症、高血压、红细胞压积增高、肥胖、是否口服避孕药、是否有偏头痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸

9、烟史和压力史。 （ 2 ）不可预防的卒中主要危险因素 包括：年龄、家族史或遗传史、男性、既往卒中史、既往 TIA 史、种族、是否有头颈部损伤、出生史、停经。 （ 3 ）采集病人病史 主要包括年龄和一般情况目前的用药情况、吸烟史、心脏病史和心电图、心脏病要采集病人冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭，周围动脉疾病是否有髂动脉 / 股浅动脉疾病、腹主动脉瘤、是否有肾动脉狭窄和锁骨下动脉盗血。 （ 4 ）神经系统病史的采集 是否有 TIA 、既往有无卒中、有无单眼黑朦、视觉和运动的评估、还有一些其他症状。 （ 5 ）颈部病史 是否有颈部手术史、放

10、疗史、颈部活动是否受限、颈部肿胀或者颈部粗短。 2. 初步评估方法：体格检查 体格检查主要包括：一般体检、颈部血管听诊、血压监测、心脏检查、周围血管疾病检查。 （ 1 ）听诊 其中颈动脉听诊可能会发现杂音，颈动脉杂音可以由动脉粥样硬化性斑块、颈动脉狭窄、动脉瘤或血管迂曲引起，进行颈部杂音听诊时注意听诊的手法、听诊准确性、和杂音的合理解释。 颈动脉的杂音并不能 100% 准确评估颈动脉狭窄和颈动脉疾病， 4 40 岁以上人群可以听到颈动脉杂音， 40% 75% 有颈动脉杂音的人没有明显的血流减慢，颈动脉完全闭塞者无法听到颈动脉杂音，而颈动脉钙化或迂曲的病人即便无狭窄也可以听到杂音。 （ 2 ）血

11、压监测 高血压是卒中的危险因素，双上肢血压相差 20mmHg 提示主动脉弓主要分支可能有血管狭窄。初次血压测量应包括双上肢，以后随访血压建议测量血压较高侧，应该评估肱动脉、桡动脉、颈动脉和面动脉的搏动。 （ 3 ）心脏评估 心脏评估主要包括上述的冠心病、不稳定型心绞痛、心梗、冠脉搭桥、慢性心功能不全、房颤、瓣膜病和卵圆孔未闭等。 （ 4 ）周围动脉疾病评估 在美国大约 12%-20 的 65 岁以上老年人有周围动脉疾病，症状主要表现为行走后下肢疼痛和麻木；肢体发冷；经久不愈的溃疡或持续的疼痛。 （二）影像学检查 影像学检查主要包括：颈动脉狭窄的影像学、颈动脉超声、 MRA 和 CT 、颈动脉造

12、影、各种诊断方法的差异。 1. 颈动脉超声 其中颈动脉超声可以评价颈动脉或椎动脉有无狭窄或闭塞，超声可以对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉及椎动脉进行无创性监测。颈动脉超声包括：技术、诊断考虑、狭窄类型、颈总动脉与颈内动脉评估、超声影像的解释。 （ 1 ）影像学原理 影像学原理对于疑似颈动脉狭窄患者首选检查是颈动脉多普勒超声，需在有资质的超声科进行，多普勒超声发现 70 狭窄就有 CEA 指征，最好在行其他影像学检查确认，减少错误治疗的风险，颈动脉超声因技术条件限制不能很好显示所观察血管，应选择其他影像检查；受限的原因包括：带声影的斑块、颈内动脉解剖走行深、不当的灰阶和多普勒测量、串联

13、狭窄。上述情况可能会影响治疗策略。 （ 2 ）颈动脉超声的优缺点 颈动脉超声是诊断颅外脑血管疾病最常用和安全的方法，优点是 : 非侵入性、可在门诊进行、不需要镇静、相对廉价、对重度颈狭窄诊断的敏感性和特异性高、推荐由有资质的机构操作、双侧检查。 颈动脉超声的局限性，可能漏诊颈动脉串联病变、不能评估颈动脉颅内段、不能分辨血肿还是外科敷料、钙化病变影响评估、漏诊软斑块、颈动脉远近心端评估受限、颈部粗短肌肉发达者不适合做颈动脉超声、而且需要病人平卧、安静不动，所以慢性阻塞性肺气肿或颈部关节炎的患者可能无法配合。 为了确定狭窄程度，需要对颈动脉进行全面评估，包括狭窄段的流速、狭窄后的紊流，根据狭窄处最

14、高流速判断狭窄程度，狭窄后紊流的多普勒信号可以减小或正常，多普勒频谱上升段提示血流减慢。 （ 3 ）颈动脉超声 - ICA/CCA 评估 颈动脉超声颈内动脉和颈总动脉评估，狭窄率可以用颈内动脉与颈总动脉比值来定义。 2. MRA 对于脑缺血症状与超声检查不匹配的，应考虑进行核磁检查以除外有无超声无法揭示“盲区”病变，某些情况下可以首先考虑进行核磁血管检查。核磁检查优点是不用造影剂，也可以使用造影剂提高成像质量。非侵入性、可以在门诊进行，有高度敏感性和特异性， 3 维成像，而且不需要镇静。核磁的缺点是：血流信号复杂或紊乱可以造成信号缺失，常夸大狭窄率，病人运动严重影响影像的质量，核磁不能显示钙化

15、，体内有金属植入物者及危重病人禁忌，可能导致患者幽闭恐惧，小血管成像不满意，有时难以区分动静脉，相对昂贵。 3.CTA CTA 可以用于评估颈动脉狭窄，及干预后随访监测 ，它的优缺点、检查流程和图像分析。 CTA 诊断颈动脉疾病有很高的准确性，决定检查前需要权衡利弊，考虑潜在的风险， 它的优点是 容易获取、扫描时间短、对钙化敏感、对金属无禁忌， 缺点 是肾功能不全者禁忌使用造影剂，潜在过敏风险，造影剂渗漏也可以损伤皮肤，而且身体移动、搏动的心脏、迂曲血管，可能导致成像质量欠佳，影响诊断。 4. 颈动脉造影 颈动脉造影是“金标准”，对于颈动脉内膜剥脱或者颈动脉支架治疗前评估是一条金标准。其优点是

16、不需要大量造影剂、更加精确、可以直接测量狭窄率和病变长度、可以反映溃疡、钙化、颈动脉扭曲、肌纤维增生和动脉夹层、而且可以造影检查和治疗一起进行、可以获取比无创检查更加细节的信息。颈动脉造影的缺点包括动脉损伤、导管操作致斑块内容物脱落、穿刺点容易形成血栓导致下肢动脉栓塞、导管内血栓形成、与造影剂有关的急性肾小管坏死、医源性卒中、并发症的发生率大概在 0.1% 1.0% 、昂贵而且依赖操作者的经验。 颈动脉狭窄率计算方法，目前一般采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验 (NASCET) 计算方法，狭窄率即（远端正常 ICA 直径 - 最窄处 ICA 直径 / 远端正常 ICA 直径） 100% 。 (P

17、PT65) 显示的是减影前后出现的造影图像。 六、颈动脉狭窄的治疗方法 主要包括药物治疗、颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。 （一）基本原则 药物治疗是基本原则，所有颈动脉狭窄的患者都应进行药物治疗。 药物治疗的患者选择： 1. 预计生存期不超过 1 年不适合进行下一步的干预治疗； 2. 狭窄率 60% 的无症状性狭窄也可以使用药物治疗； 3. 狭窄率 50% 的症状性狭窄者，第二类是狭窄率 75% 的无症状性狭窄者。 2. 外科高危 CEA 的禁忌证包括：不稳定心绞痛、 1 个月内心肌梗死、 2 支或者以上冠状动脉狭窄 70% 或激发试验阴性阳性、 30 天内考虑做冠脉搭桥术、瓣膜病、心律

18、失常、充血性心衰、左室射血分数 1 cm ；（ 6 ）严重的环形钙化；（ 7 ） CCA 弥漫性病变。 4. 随机试验及登记研究 栓子保护装置引入临床后的临床试验和登记研究都提示 CAS 治疗颈动脉狭窄疗效不差于 CEA （尤其针对外科高危患者），多个随机前瞻性试验和登记研究在比较 CAS 和 CEA 不良事件的发生率后，证实了外科高危患者 CAS 的安全性。 (PPT88) 是颈动脉狭窄支架植入术前和术后的影像对比。 七、 CAS 术前与围手术期处理 （一）术前处理 术前处理主要包括：病史、查体、影像学检查、术前的注意事项、内科情况的术前处理、血压管理和术前用药。 1. 病史 病史是决定是否

19、行 CAS 的第一步，病史应该包括：（ 1 ）病史；（ 2 ）年龄；（ 3 ）性别；（ 4 ） CAS 排除标准。 一般情况包括血管和心血管手术史、目前用药和治疗的情况、危险因素评估主要包括糖尿病，高血压，周围血管疾病，冠状动脉疾病，症状评估主要包括失语，吞咽困难，视力障碍，肢体麻木，无力等等，核磁和 CT ，通过这些情况来了解影像学的基线情况。 2. 神经系统方面 主要记录：右利手或者左利手，神经系统的病史，是否有偏头痛，是否有癫痫，相关的功能评分，还有相关的脑血管事件。 3.CAS 排除标准 术前处理首先要复习 CAS 的排除标准，按照颈动脉支架术的指南，考虑患者健康状况以及安全性，排除标

20、准包括以下： （ 1 ）对阿司匹林氯吡格雷、镍钛金属过敏； （ 2 ）抗凝禁忌； （ 3 ）不能纠正的出血性疾病； （ 4 ）已明确颈总动脉开口存在病变； （ 5 ） 7 天内发生严重 / 轻微卒中或 TIA ； （ 6 ） 72 小时内发生 MI ； （ 7 ） 7 天内 NIHSS 评分 15 ； （ 8 ）周围血管疾病影响血管穿刺； （ 9 ）由于其他疾病预期生存期 1 年 . 4. 体格检查 + 影像学检查 + 实验室检查 几个检查帮助诊断颈动脉狭窄。包括：常规检查、神经系统检查、诊断性检查和临床实验室检查。 （ 1 ）常规检查 主要包括心率和心律、双侧肱动脉血压、桡、肱、颈、面、股动

21、脉搏动触诊、颈动脉 / 锁骨下动脉杂音听诊、眼，耳，鼻，咽部的检查。 （ 2 ）神经系统检查 CAS 术前，应该由有 NIHSS 评分资质的神经科医生或其他受过培训的专业人员进行神经功能基线评估。 （ 3 ）诊断性检查 治疗前 30 天内应该完成：颈动脉超声或者核磁检查以确定单侧或双侧颈动脉疾病诊断，如果病人有症状 / 神经功能缺损，进行 CTA 或者核磁检查颅内动脉。 5. 术前用药 （ 1 ）血压管理 术前管理血压，血压过高时容易引起再灌注损伤和颅内出血的风险较高， CAS 术中应该常规监测动脉压，在手术过程中仍保持高血压患者，血压应进一步降到安全水平。术前用药应该监测和控制用药情况，在术

22、前，阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板，以尽量减少血栓形成和远端栓塞，如果有必要可以给予镇静和抗高血压药物。 （ 2 ）阿司匹林 阿司匹林是最常见的抗血小板药物。每天 325mg ，术前 7 天。替代疗法，可以在手术当天给予 550mg 负荷剂（在术前 4 小时）。 （ 3 ）氯吡格雷 氯吡格雷推荐方案，每天 75mg ，术前 3 到 5 天，如果入院时没有使用，术前 4 小时给予负荷剂量 450 600mg ，如果病人对氯吡格雷和噻氯匹啶均过敏，不要进行颈动脉支架植入术。 （ 4 ）镇静药物 有关镇静药物的使用一般不建议在颈动脉支架术中使用，以免影响术中神经功能评估。 （ 5 ）降压药物 建

23、议高血压病人手术当天不要使用降压药物。术中要监测控制血压，将收缩压保持在 160 mmHg 以下，如果有必要，静脉使用硝酸甘油或硝普钠或 beta 阻滞剂降低血压。 （二）围手术期处理 围手术期处理主要包括 : 血管穿刺以及血流动力学监测、神经功能的监测、围手术期用药方案、围手术期的抗凝治疗。 1. 抗凝 围手术期第一条是抗凝，肝素的使用，股动脉鞘置入后应该肝素化，方案为：静脉注射 5,000 单位，根据体重肝素化，每公斤体重 70 单位 /kg 。测量活化凝血时间 (ACT) ， CAS 术推荐 ACT 值为 250 300 秒，至少每 30 分钟测 ACT1 次，病人对肝素个体化的差异大。

24、抗凝可以选择比伐卢定是有效的替代抗凝剂。 2. 用药 用药主要控制以下方面包括：血压、心率、是否心动过缓、心搏停止、是否存在低血压、高血压和痉挛。 （ 1 ）心动过缓 / 低血压 针对心动过缓的低血压，针对心动过缓和低血压可以使用阿托品和新福林或者多巴胺。 （ 2 ）血管痉挛 / 高血压 对于血管痉挛和高血压者，可以适用硝酸甘油团注： 100 200ug ，处理动脉痉挛或降低血压；注意硝酸甘油可能会引起头痛需要注意。二是硝普钠，通过静脉注射降低血压。 （ 3 ）血管穿刺和血流动力学监测 其中血管穿刺应该采用术者偏好的方法和器材进行股动脉穿刺，置入导丝后拔，置入导丝后插入短或长鞘。血流动力学监测

25、，病人到达手术间后应进行心电图和血压监测，持续监测，以发现心动过缓、低血压或高血压，动脉鞘放置后，监测动脉压，监测氧的饱和度。血流动力学影响可能引起心动过缓 ，当病变累及颈内动脉开口或者球部时，球囊预扩张和后扩张后容易出现心动过缓。心动过缓发生率： 13% - 38% ，而且在心动过缓时可能伴有低血压。需要临时起搏的情况比较少见，但导管室应该准备临时经皮起搏器及其他心肺复苏设施。 3. 神经功能的监测 神经功能的监测有助于确定患者的神经状态： CAS 术中定时监测患者神经功能状况，可能发生远端栓塞的操作步骤予以重点关注，如导引导管选入颈总动脉、导丝穿过病变史、预扩张、支架释放以及后扩张史，术中同病人谈话评估认知功能和运动控制情况。