诊断学考试重点最新版(48页).doc

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1、-诊断学考试重点最新版-第 47 页诊断学重点内容绪论1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因体征 医生通过体格检查发现的异常。2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.，3、诊断学内容1)症状诊断,包括问诊和常见症状;3)实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6)病历与诊断方法一 问诊作用向病人询问病史,是诊断的重要方法之一也是

2、医生接触病人的第一步询问出典型病史即可做出初步诊断任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功二、问诊的技巧1从礼节的交谈开始 问诊一般由主诉开始,逐步有目的有层次有顺序的询问避免暗示性提问和逼问 避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意及时核对疑问. 问诊的重要三、 问诊方法 应直接询问对自己病情最清楚体会最深刻的病人采集病史时,一般不应打断病人的陈述若陈述病情过于简单,需启发帮助切忌暗示性提问或有意识地诱导 随时加以补充四、问诊注意事项要有高度的同情心和责任感态度必须和蔼庄重体贴耐心 避免用医学术语恶性疾病的诊断,对病人应保密对某些问题可婉转探询,如精神病或性病史对危重病人,简单地询问主要

3、症状后给予急救处理其它医疗单位诊断证明或病情介绍可供参考病人的隐私应为其保守秘密问诊的内容:五、问诊内容8. 一般项目3年龄 肺结核多见于青年 动脉硬化、癌肿多见于中年以上 4. 结婚与否 妊娠、流产、宫外孕 5籍贯、民族 长江流域的血吸病 东北、陕西的克山病 牧区 的布氏杆菌病6. 职业 如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关7. 部别(或单位)、现住址 应详细准确，以便随访8. 入院日期、病史记录日期 （二）主诉病人就诊的主要原因 感觉最明显、最痛苦的症状/体征包括一个或数个主要症状及持续时间通过主诉可初步判断是哪一种性质（急或慢性）或哪一系统的疾病应按其发生前后排列 （三）现病史 现病史是

4、病史中最重要的部分应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个发生发展演变全过程 主要包括以下内容： 1、起病情况 起病时间 2、症状的特征3、病情发展与演变4、伴随症状5、诊治经过6、一般情况发病时的环境、急缓、诱因或原因 例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽 年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛1） 症状的部位、性质、时间和程度 以疼痛为例，应询问疼痛 是否放散， 性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛疼痛的程度是否可以忍受 是持续性还是阵发性痛发作与间歇的时间等 胆囊炎，胆石症的疼痛 常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发心绞痛 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左

5、肩及左臂放散，常在体力劳动时发作（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系 例如肺结核多年在每日午后发热（3） 症状与所发生部位的生理功能关系 胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛 十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛 胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧 心力衰竭常在活动时心悸，气短加重起病后主要症状的变化 持续性还是发作性 是进行性加重还是逐渐好转 并注意描述缓解或加重的因素应详细询问 伴随症状出现的时间、特征 及演变 并了解伴随症状与主要症状之间的关系 咳嗽与咳痰 发热与寒战 腹痛与腹泻常伴随出现5、诊治经过 应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过 曾作过哪些检查，结果如何 曾用过什么药、其剂量、疗效如何

6、例如心力衰竭的病人 有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何6、一般情况 病后的饮食、大小便、睡眠 精神体力状态及体重增减等情况 四）过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况 重点应放在现在疾病有密切关系的问题 询问过去疾病时应按一定次序 记明患病 时间（年、月、日） 诊断名称（加引号）内容包括： 1以往健康情况 健康或体弱 2预防接种及药物过敏史 3系统回顾 systems review 4手术及外伤史 内容有： （1）传染病史 麻疹、痢疾、病毒性肝炎（2）呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 （3）循环系统 心慌、水肿、心前区痛 （4）消化系统 反酸、恶心呕吐、腹痛（5）泌尿生殖系统

7、尿急、尿频、尿痛（6）造血系统 乏力、面色苍白、鼻衄（7）内分泌及代谢障碍疾病 怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面改变（8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、 感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。 （五）个人生活史1出生地及居住地 与某种传染病或地方病的关系 2生活与饮食习惯 烟、酒或其它嗜好的程度 3过去及现在的职业 4月经史 女性应询问其月经初潮年龄、每次经期 相

8、隔日数， 行经日数、闭经年龄，用以下方式表示：5. 婚姻及生育史 爱人健康情况，生育情况，有无流产、死胎 （六）家族史 询问病人的父母、兄弟、姐及子女的健康状况突起上腹痛伴反酸嗳气3月 胸骨后压榨性疼痛2小时左上腹刀割样疼痛10 小时 咳嗽咳痰伴胸痛2 天诊断学的内容 病史采集:即问诊,是医师通过与病人或知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步诊断方法。 症状:是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 体格检查:是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征

9、象的临床诊断方法。 实验室检查:通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、组织标本、细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料， 结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。 在安排某项实验检查时应考虑以下几点： 1、这项检查的特异性如何？ 2、这项检查的敏感性如何？ 3、检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？4、标本的输送、检验过程有无误差？5、病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响？ 6、对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？ 辅助检查（assistant examination)

10、 如ECG 、超声波、心音图、肺功能、纤维内窥镜、X线及特殊检查CT、MRI等。四、临床诊断（clinical diagnosis） （一） 疾病诊断的过程： 疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究，收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断(二) 临床诊断的要求 1病因诊断 2病理解剖诊断 3病理生理诊断(功能诊断) (三) 临床诊断的方法：归纳法与排除法 1直接诊断 2鉴别诊断 3确定诊断常见症状体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等， 症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态

11、改变.一 发热:(高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热)1)正常体温:正常人腋测体温3637左右.发热时,体温每升高1,脉搏增加1020次/分.2)稽留热:体温持续于3940以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒等的发热极期.3)弛张热:体温在39以上,但波动幅度大,24小时体温差达2以上,最低时一般高于正常水平.常见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症等.4)发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期1.致热源性(1) 外源性：包括病原体，炎性渗出物，抗原抗体复合物(2) 内源性：IL-1，肿瘤坏死因子。作用于体温调定点，使调定点上升2. 非致热源

12、性：包括感染性，非感染性。分度：低热37.338，中等度热38.139，高热39.141，超高热41以上热型：稽留热大叶性肺炎，弛张热败血症，间歇热疟疾 波状热-布氏杆菌病 回归热回归热 霍金奇病 不规则热-肺结核 风湿热5)发热的原因:感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质) 非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等. 原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点:(1）应注意询问

13、与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2）发热时间的长短与起病缓急和发热程度；(3）体温变化规律并分析热型；(4）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；5,胸痛常见病因的鉴别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛,心肌梗死食管,纵膈疾病部位固定于病变处.带状疱疹沿神经走向,不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区,可牵涉至左肩,左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感,心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛;纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定.带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期

14、钝痛心绞痛短暂(15分钟)心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽,呼吸时加剧心绞痛诱因明显,含硝酸甘油可迅速缓解;心肌梗死诱因不明显,含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重(肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀,)3、牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛会阴部;阑尾炎转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病变;2)心血管疾病

15、,如冠心病,心包.心肌病变等3)呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等4)其他原因,如食管疾病,纵膈疾病等胸痛问诊要点:1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等6, 急腹症:外科范围的急性腹痛,是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期处理和紧急处理的腹部疾病.其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严重的危害.7、急性腹痛的常见原因: 腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器包膜牵张;

16、化学刺激;肿瘤压迫和浸润; 腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等; 全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛; 其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血.8,腹部检查,以触诊为主.中上腹：胃、十二指肠和胰腺疾病。右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿右下腹麦氏点：急性阑尾炎脐部：小肠疾病左下腹：结肠疾病9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 干性咳嗽见于急性咽炎 支气管扩张时,可见:咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层.咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.咳嗽发病原因

17、1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质： （1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。2.咳嗽的时间与节律： （1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等） （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作

18、性咳嗽：（百日咳、肿瘤等） （4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等4.痰液的性质和痰量： 性质:粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌） 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸

19、痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等10,咯血定义:指喉部一下的呼吸气管出血,经咳嗽动作从口腔排出病因、发病机理 一.呼吸系统疾病： (一）支气管疾病： 支气管扩张 较少见：支气管腺瘤, 支气管肺癌,支气管结石, 支气管结核,支气管粘膜非特异性炎症等 慢性支气管炎. 出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等(二）肺部疾病

20、肺结核 较少见者：肺淤血 肺 炎 肺梗塞 肺脓肿 肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等 肺结核并咯血：结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血） 病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血） 病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）二.循环系统疾病：(一）二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。 因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。 (二）急性肺水肿（急性左心衰）:咳浆液性粉红色泡沫样痰。 (三）肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）:咳粘稠暗红色血痰。 (四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）:因肺动脉高压咯血；有明显的病

21、理性心脏杂音。咯血的临床意义：一.年龄因素： 1.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。 2.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。二.咯血量： 1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300 500ml者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。 2. 中等量：指咯血量在100-500ml/日之间。 3.少量：指咯血量100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。三.咯血的颜色和性状： 鲜红色:肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 铁锈色:大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样

22、:克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色:急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色:肺梗塞等四.咯血时伴随症状：1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。 2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。 3.伴呛咳：肺癌、气道异物等。 4.伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。 5.伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。 6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等12,咯血与呕血区别鉴别咯血 呕血便血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。可有上消化道、下消化道疾病引起出血前症状喉部痒感、胸闷、

23、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红可有上消化道、下消化道疾病引起。阿米巴痢疾呈果酱样便。9. 5ml以下无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。需用隐血试验。血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应/碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰(紫癜是指皮下出血直径约35mm)13,、呼吸困难呼吸困难概念： 主观患者有感到“空气不足”节律 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸频率的异常 深度 严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐 呼吸、呼吸肌参与活动呼吸困难的病因分类 1,.呼吸系统疾病： 影响肺的通气、弥散与交换功能缺

24、氧2.心脏疾病： 各种心脏病出现严重心功能不全 （心力衰竭、肺淤血时）肺通气 不全，肺弥散、气体交换差缺氧。 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能受损缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。 4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力缺氧 5.神经精神性疾病： 神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压 精神疾病：癔病 呼吸困难临床表现、意义1.吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示：喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸气性哮音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙2.呼气性呼吸困难:呼气期延长 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 特点：呼气

25、费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。 临床见于：Asthma、喘息型支气管炎等3.心脏疾病（心源性）呼吸困难 （1）左心功能不全(Cardiac asthma)： 机理：I.肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢。 II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换 . 肺循环压力，刺激呼吸中枢（2）右心功能不全：体循环淤血 其机理是： .右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢 .血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限（3）心源性呼吸困难的特点： 劳力性呼吸

26、困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.重者可见端坐呼吸、面色发绀、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺脏底多有湿罗音，心率加快，可有奔马律，此称 心源性哮喘（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘 Cardiac asthma）。 突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。 端坐呼吸(orthopnea)，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，

27、奔马律等 4.中毒因素呼吸困难 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢深而快的呼吸； 急性感染时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快； 某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸） 6.神经精神疾病 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸 中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。 精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅了解呼吸困难时的伴随症状，目的在于进一步探明其 临床意义. 如：呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病 呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、 纵隔肿瘤、肺癌等 呼吸困难伴喘鸣

28、、窒息感：支气管哮喘、心源性 哮喘等14、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管

29、肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸16、（真性发绀，血液中还原血红蛋白增加）l 中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。l 周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失l 混合性发绀 见于心力衰竭血液中存在异常血红蛋白衍生物u 高铁血红蛋白血症 如大量进食含亚硝酸盐的的变质蔬菜引起肠源性紫绀。达30克每升u 先天性高铁血红

30、蛋白血症u 硫化血红蛋白血症 达5克每升17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速水肿，人体组织间隙有过多的液体使组织肿胀。不包括内脏器官的局部水肿。全身性和局部性水肿的一般概念分类： 全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内,如胸水水肿的特点性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细 胞数少于100l 渗出液：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l 皮肤特点： 隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿

31、：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷凹陷性水肿 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。 病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量较高） 丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）全身性水肿病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征(premenstrual ten

32、sion syndrome)、特发性水肿(idiopathic edema)等心源性水肿病因：主要是右心衰的表现 机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位) 特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿ascending edema）对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水肿肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点： 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿decending edema） 常有尿改变；高血压、肾

33、功能损害表现肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 机制 肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加 钠、水潴留 有效胶体渗透压降低 特点 主要表现为腹水(ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展营养不良性水肿病因 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy) 维生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)等 机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等特发性水肿病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素(es

34、trogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立位体位有关 特点 仅发生于女性，单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态 下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿 量 两次之差大于50%为阳性其他原因的全身性水肿粘液性水肿（myxedema) 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素

35、、性激素、甘草、胰岛素、 CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis)临床检查分度 轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿局部性水肿病因： 毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症 、过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞：血栓性静脉炎(throm

36、bophlebitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis) 淋巴结切除后 (postlymphadenectomy) 18、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变基本机制钠水储留，静脉淤血 毛细血管虑过压升高 组织液回吸收减少钠水储留20、呕血的常见原因 食管疾病,

37、如食管癌 胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡 肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂 全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症21,呕血出血量的估计:a) 出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;b) 达60ml可出现黑便;c) 胃内蓄积300ml时可出现呕血;d) 出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒e) 出血量达8001000ml以上可出现周围循环衰竭22,呕血与便血的相互关系:(上消化道出血表现为柏油样大便) 阿米巴痢疾呈果酱样便。 呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说

38、,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出现红色大便; 下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便23、黄疸的定义黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸 二. 胆红素的正常代谢 1胆红素的形成 1) 来源 衰老红细胞的血红蛋白：8085 肝内含亚铁血红素的蛋白质 旁路胆红素（15-25% ) 骨髓中幼稚红细胞的Hb三、胆红素正常值： 总胆红素1.7-17.1mol/L（0

39、.1-1.0mg/dl） 结合胆红素0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl） 非结合胆红素1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl） 四，病因发生机制及临床表现 一按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸二、 溶血性黄疸（Hemolytic Jaundice）1、病因： 1先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 2后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血 2、发病机理: 1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高 2肝功能的削弱：RBC破坏贫血 缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用肝功能削弱 血中非结合胆红素升高 3

40、、溶血性黄疸发病机理示意图 4、临床表现：黄疸、 发热、 寒战、 头痛、 呕吐、 Hb尿、 急性肾衰、 脾大、贫血等5、实验室检查1）总胆红素升高 2）间接胆红素升高 3）粪胆素增多（粪色加深） 4尿中尿胆原增多，而胆红素一 5血红蛋白尿 6）贫血 7）骨髓增生旺盛 三、胆汁淤积性黄疸1、病因： 1肝内胆汁淤积： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病等。 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等 2肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等2、发病机理：胆道梗阻压力升高 胆管扩张 小胆管毛细胆管破裂胆红素反流入血黄疸 3、胆汁淤积性黄疸发生机

41、理示意图4、临床表现：黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便颜色变成陶土色5、实验室检查： 1）总胆红素升高 2结合胆红素升高 3）粪胆素减少或消失 4尿胆原减少或消失， 尿胆红素升高 ，尿色深四、肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice） 1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）钩端螺旋体病 5）肝硬化2、发病机制： 1）肝细胞受损功能减退非结合胆红素升高 2未受损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素部分进入胆道部分经损害或坏死的肝细胞反流入血血中结合胆红素 3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成胆汁排泄受阻反流入血血中结合胆红素升高 3、肝细胞性

42、黄疸发生机制示意图 4、临床表现：乏力 、纳差、 厌油 、黄疸、 出血倾向 鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征贫血,血红蛋白尿,脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒临床表现一般轻度，呈浅柠檬色，急性溶血可有酱油或茶色尿皮肤浅黄至深黄，轻度瘙痒，伴肝脏原发病症状皮肤暗黄，甚至黄绿色，有瘙痒及心动过速。尿色深，粪便浅或白陶土色胆红素测定UCBUCB,CBCBCB/TB30%60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高