材料见证取样送检委托单A1(16页).doc

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1、-材料见证取样送检委托单A1-第 16 页钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期 见 证 单 位见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称供 货 单 位试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂家炉号(批号)合格证号试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日砼 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位委 托 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系电话取 样 单

2、 位取样人及证号联系电话工 程 名 称养护条件强 度 等 级试块尺寸()试 块 编 号成 型 日 期生 产 单 位试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日砂 浆 试 块 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称强 度 等 级试 块 尺 寸()试 块 编 号成 型 日 期生 产 单 位试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日砂 、

3、石 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位宿迁市天圣水务工程有限公司取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位宿迁市天圣水务工程有限公司取样人及证号曹福洋（YJ1191）联系电话工 程 名 称金湖县2012年度农村小型公益设施农村桥梁建设项目管线改造试 样 名 称品 种 规 格样品数量()代表数量(m3)生产厂家批号试 验 项 目工 程 部 位天然砂80400明光场/常规桥台基础、桥台、桥面碎石531.5mm100400盱眙石场/常规桥台基础、桥台、桥面备 注委托单

4、位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日水 泥 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期2012年 7 月 13 日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称 水 泥 品 种强 度 等 级样品数量（）代表数量（t）生 产 厂 家批号证书编号试 验 项 目工 程 部 位普通硅酸盐水泥PO.42.5MP50水泥厂11-2物理性能备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日粘 土 砖 、小 型 砌 块 见 证 取 样

5、送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称试 样 名 称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验项目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日试 验 委 托 单检测单位： 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称试 样 名 称品

6、种规格样品数量代表数量生产厂家强度等级合格证号试验项目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日防 水 材 料 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称 试 样 名 称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验项目工程部位 . .备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日钢 材 焊 件 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位：金湖县金

7、桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位 取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称焊工及证号钢 材 名 称品种规格生产厂家炉号(批号)焊接方法样品数量代表数量(个)试 验 项 目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日 混 凝 土 (砂 浆) 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位宿迁市天圣水务工程有限公司委 托 日 期年 月 日工 程 名 称金湖县2012年度农村小型公益设施农村桥梁建设

8、项目管线改造材 料 名 称品 种 规 格生 产 厂 家水 泥PO42.5 有限公司砂机制砂明光石碎石（531.5mm）盱眙石场掺 合 料外 加 剂强 度 等 级工 程 部 位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 ()C10垫层7090C25基础7090C30地坪恢复混凝土7090备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 年 月 日外 加 剂 见 证 取 样 送 检 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期年 月 日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称水泥

9、品种样品数量（）代表数量（t）生产厂家批号试验项目工 程 部 位备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期： 年 月 日沥 青 砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 单检测单位： 金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位委 托 日 期2006年11月5日工 程 名 称材 料 名 称品 种 规 格生 产 厂 家石 棉沥 青沥 青砂滑石粉强 度 等 级工 程 部 位坍 落 度 ( 稠度 ) 要 求 ()备 注委托单位盖章： 送样人： 接样人： 接样日期 2006 年 月 日钢 筋 位 置 测 定 委 托 单 委托编号：委 托 单 位委 试 日 期2006年 月 日见 证 单

10、位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话检 测 单 位检测人及证号联系电话工 程 名 称序号检 测 项 目钢 筋 直 径（）设计值（）构 件 名 称备 注委托单位盖章： 检测日期 年 月 日沥 青 检 验 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位取 样 日 期2006年11月5日见 证 单 位盐城利通工程咨询有限公司金湖项目监理部见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称材 料 类 别样品数量（）试验项目生产厂家工 程 部 位60#10#备 注委托单位盖章： 取样日期： 年 月 日土 壤 试 验 委 托 单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测有限公司 委托编号：委 托 单 位委 托 日 期年 月 日见 证 单 位见证人及证号联系电话取 样 单 位取样人及证号联系电话工 程 名 称土 质 类 别样品数量（）试验项目设计压实度(%)工 程 部 位备 注委托单位盖章： 委托人: 接样人： 取样日期： 年 月 日