烧伤内脏并发症观察及护理学.ppt

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1、烧伤常见并发症的观察及护理,冯兆银,急性肾功能不全,（二）应激性溃疡,应激性溃疡是指在各种强烈应激刺激下发生的急性胃肠道损伤。 主要是因为液体复苏迟缓、烧伤后胃肠道粘膜缺血、屏障功能受损、粘膜能量代谢障碍等原因引起。早起症状有上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等。胃管内抽出咖啡色液体或呕出咖啡色液体及呕血、继之黑便。 护理措施 ：(1)饮食护理 大出血时禁食、行留置尿管；少量出血时给予流质饮食，病情好转后逐渐恢复饮食；无出血时流质或软食、要素饮食、少量多餐。（2）严密观察患者神志、生命体征及尿量；有无呕吐、呕吐物和排泄物的颜色、量以及用药效果。（3）按时做好口腔、尿管、皮肤护理；定时协助翻身、雾

2、化；必要时取头低足高位；特别是要防止窒息。,（三）急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭 主要是因为大面积烧伤迟缓复苏、深度烧伤、有毒物质吸收、全身感染或大量使用肾毒性抗生素等多因素作用于肝脏，引起的肝功能障碍。在烧伤早期病人如出现少尿或者无尿、恶心、食欲不振、厌油腻或乏力；严重者可有呕吐、腹胀、黄疸等症状；血液检查肌酐、尿素氮持续升高，尿比重降低；水电解质、酸碱平衡失衡等。 护理措施 ：(1)病情观察：观察生命体征，记录24h出入量。（2）严格控制入液量是非透析病人避免水中毒的最重要护理措施。（3）饮食护理 能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质；不能进食的病人：静脉给予

3、高营养。（4）预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理（5）心理疏导：告诉病人及家属早期透析的重要性，以取得他们的支持与理解。（6）急性肾衰竭时多数需要透析治疗。,（四）肺部感染,肺部感染是烧伤后出现获得性免疫紊乱，特别是吸入性损伤的影响肺组织内的免疫活性细胞损伤及烧伤创面感染所致。 护理措施： 1、气道的雾化吸入 2、有效的拍背吸痰 3、气管切口的护理 4、呼吸机的使用 5、按时做好痰液的细菌培养，防止交叉感染，严格执行隔离制度。 6、医护人员做好手卫生。,（五）ARDS,急性呼吸窘迫综合征是大面积烧伤、重度休克、吸入性损伤的常见并发症，是烧伤早期死亡原因之一。临床表现为进行性呼吸困难及

4、顽固性低氧血症。 在严重烧伤后、吸入性损伤患者，特别是在发生休克、全身感染或大手术后，病人出现呼吸急促，呼吸28/min，或在血液循环稳定后短时间后发生呼吸困难，并伴有进行性加重，则应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。 护理措施：（1）绝对卧床休息，取半卧位。（2）给流质或半流质饮食，必要时协助进食。（3）按时观察意识、生命体征、皮肤、黏膜、指甲颜色、痰液的颜色、性质、气味、量以及呼吸音的变化、血气分析、血生化指标。（4）呼吸机的使用选择正确的通气模式及参数；观察；通气量是否合适、胸廓运动是否对称、有无漏气、气囊压力、有无人机对抗等；严密监测：神志、脉搏、呼吸、血压、血气分析（5）常规口腔护理、皮肤

5、护理，预防感染、压疮。,（六）多脏器功能衰竭,多脏器功能衰竭是指在严重感染、创伤、休克和手术后2448小时发生，出现2个或2个以上器官（心血管、肺、肾、胃肠道、血液、内分泌、中枢神经系统等）功能不全的临床表现。 护理措施： （一）呼吸系统功能障碍 1、保持气道通畅，维持足够的气体交换。 及时有效清除气道内的分泌物。 在呼吸道充分湿化在基础上，应做好体位引流，定时翻身、扣背。 采取半卧位、纠正低氧血症，给予高流量吸氧按正规流程进行吸痰。 2. 机械通气护理 掌握机械通气中各项监测指标的波动范围，并能正确及时排除呼吸机使用中出现的问题。 给予呼吸末正压治疗，注意对回心血量的影响，防止肺压伤，心脏循

6、环负荷过重。 做好人工气道的护理：妥善固定，防止脱出，对比两侧呼吸音；气道湿化，管道通畅；预防感染。 监测血气分析变化，适当调整参数。 3. 预防肺水肿 注意控制输液速度、量； 注意听诊肺部罗音变化； 适当利尿。 注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。,（二）循环系统功能障碍 1. 床边心电、血压及血氧饱和度监测 ，当收缩压低于12kPa（90mmHg）并持续 1h以上或需血管活性药物维持血压，往往是循环失代偿的结果。 根据患者情况持续低流量吸氧12L/min 急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧; 并控制液体滴数40滴/min。 依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌时可酌情给予坐位。 2

7、.谨慎输液 输液要谨慎、适量，掌握单位时间的输液速度，为防止液体过量； 应监测右心房或中心静脉压； 若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和滴注速度，注意观察血压、心率、心律变化； 适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应。,（三）胃肠功能衰竭 创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰。 常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。 对于出血患者应及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺激，积极止血治疗， 同时根据出血情况及时备血、输血、安慰病人。消除恐惧

8、心理，严密观察病情及血压的变化。 恢复肠道机械屏障功能，补充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，给与络赛克。 恢复胃肠蠕动，清除肠道毒素，应给与胃肠减压，纠正低钾低镁，积极灌肠。 恢复肠道菌群，应用细菌制剂。 早期恢复肠道营养。 （四）弥散性血管内凝血（DIC）,1.病情观察 观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。 观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞，肺栓塞，脑栓塞等 2. 出血的护理 按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗，正确、按时给药。 严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应 3. 微循环衰竭的护理 意识障碍者要执行安全保护措施。 保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。 建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。 做好各项基础护理，预防并发症。 多脏器功能衰竭病人抢救的成功与否取决于医护人员的密切配合!,谢谢！,