社会医疗保险与商业健康保险比较.ppt

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1、社会医疗保险与商业健康保险比较,一、社会医疗保险的概念： 由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直接费用进行经济补偿的制度。,基本医疗保险 在一定的历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力、卫生资源状况和卫生服务提供状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供基础性的、必不可少的医疗服务。,两层含义： 一是基本医疗保险的水平要与国家的生产力发展水平相适应，要与财政、企业和个人的经济承受能力相适应，现阶段基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。 二是从内容上看，

2、基本医疗保险只对包括基本用药、基本治疗和基本服务设施等基本的、必要的医疗需求及服务提供保险。基本医疗保险范围和标准之外的费用，一般可以通过商业保险、大病救助等途径解决。,低水平 广覆盖 双方负担 统帐结合,建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路,筹资原则 1、以支定收（以收定支）、收支平衡 2、与国情符合 3、满足基本医疗服务需求 4、统一费率 5、适时调整,来源 1、政府（直接或间接） 2、雇主和个人交纳 3、共同支付,方式： 交纳保险费（费率？）,确定社会基本医疗保险费率的基本要求 1、以历史经验和科学预测得出结果为依据 2、与经济发展、医疗科学技术及人们的医疗需求发展相一致 3、不以盈利

3、为目的,基本医疗保险统筹基金的支付 （1）起付标准按上一年当地职工平均工资的10%确定。 （2）最高支付限额按上一年当地职工平均工资的4倍确定。 （3）支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付。,基本医疗保险个人帐户支付项目 （1）门诊医疗费用； （2）到定点药店购药费用； （3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； （4）起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用。,社会医疗保险的问题： 1、人群 2、有限责任自负、自理、封顶 3、门诊不保 4、费用高（住院） 5、形式单一（包括：津贴、项目、药品等） 6、责任范围狭窄（工伤、交通事故、外出期间

4、不包括）,二、商业健康保险 被保险人因为意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人（保险公司）负责赔偿的保险。,主要分类 1、疾病保险 2、医疗保险 3、失能保险,主要特点： 1、合同 2、核保 3、理赔 4、费率 5、续保,商业健康保险的问题： 1、既往症 2、等待期 3、退休人员 4、逆选择 5、一般为短期业务（与经济效益联系大）,对于已参加社会医疗保险的单位来说： 1、商业健康保险是有益的补充； 2、是人才竞争的有力手段 3、参加商保是必要的，但不是必须的,三、社会医疗保险与商业健康保险的衔接,社会医疗保险,合作医疗保险,商业医疗保险,商业医疗保险,商业医疗保险,封顶线,封顶线,项目病种上的衔接,费用上的衔接,人群范围上的衔接,基本医疗保障,社会医疗保险与商业医疗保险的联系与区别,联系与区别（续）,什么样的单位倾向于参加社会医疗保险？ 什么样的单位倾向于参加商业健康保险？,