医院医疗缺陷管理制度.pdf

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1、-*医院医疗缺陷管理制度征求意见稿医院医疗缺陷管理制度征求意见稿一、医疗缺陷的定义医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规而发生诊疗过失的行为。 医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是指医疗问题、缺点、过失和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的容重点突出医疗核心制度、 围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现以下情况之一，记录当事人轻度缺陷1 次。（一）医疗核心制度：（一）医疗核心制度：1. 1.三级查房制度：三级查房制度：1患者入院 48 小时无主治医师或以上医师查房记录；2

2、疑难、危重抢救病例无科主任或副主任医师以上医师查房记录；3上级医师查房记录无实质容或无上级医师审阅签名。2. 2.首诊负责制：首诊负责制：1首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未按规定书写门诊病历；2如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；3对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收.z.-住相应的科室。3. 3.会诊制度：会诊制度：1 “急会诊在接到通知后 10 分钟未到达；2 “普通会诊在接到通知后 48 小时未到达；3会诊医师不具备规定的资格；4申请外院会诊未经科主任审签并经医务科批准；5未按规定在病历记录会诊意见及会诊意见执行情况。4. 4.死亡病例讨论制度：死亡

3、病例讨论制度：1死亡病例未讨论；2未按规定时间开展死亡病例讨论；3死亡病例病历中无死亡病例讨论记录或死亡病例讨论容不规；4死亡病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名。5. 5.疑难病例讨论制度：疑难病例讨论制度：1疑难病例未及时开展讨论；2疑难病例病历中缺疑难病例讨论记录或记录容不规；3疑难病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名。6. 6.值班制度、交接班制度：值班制度、交接班制度：1未坚守工作岗位，出现脱岗；2值班期间未按规定书写医疗文书；3值班医师“一岗双责或紧急情况无备班医生；4备班医生未按规定到岗；.z.-5急、危、重病患者，未进展床前交接班；6未按规定对新入院、危重、手术、生

4、产进展书面交接或交接班记录本填写不全。8. 8.手术分级管理制度：手术分级管理制度：1手术科室未定期对手术医师开展手术能力评价；2手术医师未参加医院提高医疗质量继续教育培训或参与率低于 70%；3未按规定对需要审批的手术进展审批的；4未参加查房、会诊和术前讨论，直接参与手术；5手术医生擅自越手术权限开展手术；6未经批准擅自邀请非本院医师参与手术。9. 9.查对制度：查对制度：1未按照规定进展查对或查对记录无签名；10.10.新技术准入制度：新技术准入制度：1未按规定对开展的新技术进展申请审核手续；2实施新技术无患者或授权委托人签字的知情同意书；3未按规定对开展的新技术进展阶段性总结。11.11

5、.病历管理制度：病历管理制度：1科室无病历质量控制小组或质控小组未有效开展工作；2各种检查检验报告单未按规定粘贴；3未按规定保管运行病历和未归档病案；4未按规定时间72 小时归档或病案遗失。.z.-12.12.分级护理制度：分级护理制度：1未按照医嘱开具的护理等级开展护理工作。13.13.临床输血管理制度：临床输血管理制度：1无输血适应症开展输血治疗；2 输血前无患者或授权委托人同意并签字的输血治疗同意书或输血治疗同意书未归入病历；3非主治医师以上人员填写临床输血申请单或临床输血申请单填写不完整；4临床输血申请单未按规定审核签名；5无输血前九项检查报告或检查；6开展输全血治疗无科主任等签字审核

6、；7采血人员未按规定程序采血及与检验科交接；8检验科未按规定进展检查核对、复查受供血双方血型及穿插配血试验；9非输血治疗科室医护人员取血或双方无共同查对交接签名记录；10输血前无两名护士或医护人员共同查对记录；11发生输血不良反响时未按照规定处置及上报；12无输血病程记录及输血疗效评价记录；13未按规定处置输血相关医疗废弃物。14.14.医患沟通制度：医患沟通制度：1未按规定开展入院沟通、住院期间沟通、出院沟通；.z.-2入院沟通未进展病情诊断及严重程度、诊疗方案选择、可能出现的并发症和预后进展告知；3住院期间未按规定对病情变化、检查检验前后的考前须知、检查结果异常、出现药物不良反响、特殊的体

7、位饮食等进展告知；4未按规定对有创检查、手术、特殊治疗、特殊检查、可能增加病人负担的自费费用等进展沟通；5沟通过程中解释不清楚、未执行文明效劳规导致患者或授权委托人投诉。15.15.医疗平安不良事件报告制度医疗平安不良事件报告制度1未按规定报告医疗平安不良事件。二围手术期管理制度二围手术期管理制度1未按规定对需要审批的手术进展审批的；2手术医师术前未亲自查看病人；3手术患者术前准备不充分；4未按规定对需要术前讨论手术病例开展术前讨论或术前讨论记录不规；5手术前无患者或授权委托人签字手术同意书；6择期手术前一天无麻醉医师访视记录；7非麻醉医师主持的麻醉知情告知及与患方签署麻醉知情同意书；8未按规

8、定向手术室送达手术通知书；9进入手术室前未按规定做好手术部位标示；.z.-10手术患者未按照规定佩戴标有患者身份识别信息的腕带；11未按规定做好手术病人术前术后交接工作；12未按规定执行手术平安核查制度；13术中遇到疑难或意外情况，未按规定请示报告；14术中更改手术方案、使用高值耗材未按规定与患者或授权委托人沟通签字；15未按规定做好手术开场前、手术完毕缝合前、手术完毕缝合后共同清点核对工作；16未按规定将植入的假体材料、器材条形码贴在手术清点记录单的反面；17未按规定将手术切除组织脏器标本及时送检；18参与手术人员术中谈论与手术无关的容；19未按规定对手术患者进展术后苏醒；20未按规定书写手

9、术记录和术后病程记录；21麻醉医师未按规定在 48 小时对手术后患者进展访视；22对非方案再次手术未按规定进展讨论审批；23未按规定使用预防性应用抗菌药物。三病历质量管理三病历质量管理1. 1.病历中存在以下情况之一属轻度缺陷，记治疗组各级医生缺陷病历中存在以下情况之一属轻度缺陷，记治疗组各级医生缺陷1 1 次：次：1入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡记录等重要记录未在规定时间完成；.z.-2缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单；3出院主要诊断选择错误；4手术及操作名称两项及以上填写不规或漏填；5主诉记录不完整，不能导致第一诊断；6主诉与现病史不相关、不相符;7遗漏主要阳性

10、体征或重要脏器体征描述不全;8其它主要疾病误诊、漏诊;9首次病程录记录缺病例特点、拟诊讨论入院诊断、诊断依据及鉴别诊断 ，诊疗方案空洞无针对性、无主治及以上医师审签等；10未按照规定书写各级医师查房记录两次及以上 ；11病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录两次及以上 ；12缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录;13输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反响记录;14已输血病例中缺输血前 9 项检查报告单或化验结果;15缺抢救病人的抢救记录患者放弃抢救除外;16住院 30 天以上病例缺大查房记录，评价分析记录两次及以上 ；1

11、7疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规、不完整，缺主持者总结发言记录两项及以上 ；.z.-18缺有创诊疗操作记录;19手术、麻醉、有创诊疗操作介入、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等记录不完整、不规两项及以上 ；20缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录;21特殊检查治疗 、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名;22患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者被委托人签名知情同意的记录;23病危重患者无书面病危重通知书;24特殊检查治疗 、手术等各类知情同意书打印不规；授权委托书、知情同意书书写不规如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款容等 两项及以上 ；25死亡原因和死亡诊断混淆，填

12、写不规；出院死亡记录不完整、不规；26知情同意书、医患沟通记录中没有具体告知容，只有患者授权委托人和或医师签字。2. 2.病历中存在以下情况之一属中度缺陷，记治疗组各级医生缺陷病历中存在以下情况之一属中度缺陷，记治疗组各级医生缺陷2 2 次：次：1对待诊、待查的病例首次病程记录中缺拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断 。3. 3.病历中有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺病历中有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷陷 3 3 次。次。.z.-1字迹潦草难以识别、不能通读；有两处以上重要容明显涂改；代替或模仿他人签名；2病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；3使用无电子签名的计算机

13、Word 文档打印病历；4缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录；5诊断不确切，依据不充分；6主治医师或上级医师首次查房记录未在48 小时完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进展重点检查、分析讨论及审签；7科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进展的病史补充、 查体新发现、 病情分析、 进一步诊疗意见及审签；8确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见， 仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；9应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、

14、术中考前须知、手术可能出现的意外及防措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；10缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误；11缺手术平安核查记录；.z.-12 植入体的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全；13治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗；14死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录； 无死因分析和诊疗过程中的经历教训记录； 仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；15缺特殊检查 治疗 、 手术等各类知情同意书或缺患者 被委托人签名；16缺术中扩大手术围的知情同意书术前已告知的除外或缺

15、患者被委托人签名；17非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效*明复印件；18缺出院死亡记录。四诊断缺陷四诊断缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，有以下情况之一即为重度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 3 3 次。次。1主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；2疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗；3未及时实施关键性检查措施而延误诊断；4因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，有以下情况之一即为中度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 2 2 次。次。1非疑难病症超过一周

16、诊断不明，并未按规定上报、会诊；.z.-2主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；3因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，有以下情况之一即为轻度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 1 1 次。次。1疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；2次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；3过度使用不必要的辅助检查者；4因实施诊断措施失败造成患者痛苦；5未按规定开展慢性病病例上报。五治疗缺陷五治疗缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，有以下情况之一即为重度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 3 3 次。次。1治疗原则和关键性治疗措施错

17、误；2处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；3重症患者诊断明确而未采取治疗措施导致增加患者痛苦；4住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果；5未按规定规开展孕产妇系统管理；6未按照规定开展方案生育技术效劳。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，有以下情况之一即为中度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 2 2 次。次。1用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；2非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；3未按规定对高危妊娠监测和处理；4产科主要质量控制指标13 项有一项未达标。.z.-3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，有以下情况之一即为轻

18、度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 1 1 次。次。1用药不合理而增加副作用；2辅助治疗不当，未影响疗效；3滥用不必要的药物或治疗手段；4治疗措施正确，但未按规程序审批；5在实施方案生育技术效劳时未按规定登记、 书写医疗文书。六抢救缺陷六抢救缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 3 3 次。次。1抢救不及时导致延误抢救时机；2错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；3需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；4抢救药物、设备、电源出现障碍影响抢救效果。2. 2.有以下情况之一即为中度

19、缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 2 2 次。次。1抢救不及时或措施不力；2设备运转不佳影响抢救；3抢救中相关科室配合不力；4抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 1 1 次。次。1抢救病例无上级医师指导；.z.-2抢救记录及医嘱不规、不完善；3抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果；4抢救操作不当造成组织损伤。七手术缺陷七手术缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，有以下情况之一即为重度缺陷， 记录治疗组各级

20、医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 3 3 次。次。1手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；2手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；3违反操作规程直接或间接造成大出血休克；4手术操作不当或术前准备缺乏而致不能到达手术目的；5术后体遗留非治疗性异物；6术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；7术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，有以下情况之一即为中度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 2 2 次。次。1手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；2操作不当导致

21、过量失血，但未引起出血性休克；3操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；4违反手术分级管理的越级手术；5无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5 个工作日6发生方案生育过失事故或手术异常情况未上报，或报表不及时、正确；.z.-7未按照规定对方案生育技术效劳中的并发症进展讨论、鉴定、治疗及随访。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，有以下情况之一即为轻度缺陷， 记录治疗组各级医生缺陷记录治疗组各级医生缺陷 1 1 次。次。1切口遗留异物而影响愈合者；2化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；3器械使用不当造成患者损伤；4术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。八医院感染控制缺陷八医

22、院感染控制缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 3 3 次。次。1住院患者中，短时间发生 3 例以上同种同源感染病例现象；2医疗废物分类不清，针尖混入其它废物，造成针刺伤以及不良后果；3对多重耐药菌患者消毒隔离防控措施落实不到位；4医务人员手卫生依从性60%。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 2 2 次。次。1未按规定报告无菌手术切口感染；2微生物标本送检率低于 30%；3手术人员外科洗手不正确；4承受限制使用级抗菌

23、药物治疗的住院患者微生物标本送检率低于 40%， 使用特殊级抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检率.z.-低于 60%；5院感染漏报；6传染病漏报。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 1 1 次。次。1器械、辅料、空气消毒不达标，但未引起感染；2未严格执行隔离技术规，有可能引起病原体在院传播；3灭菌物品、消毒剂未按规定使用；4季度无菌手术切口感染率0.5%。九护理缺陷九护理缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录当事人缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，记录当事人缺陷 3 3 次。次。1护理监控失误、查对

24、不严造成错误诊治导致不良后果者；2擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；3违反无菌操作技术，造成患者严重感染者；4输液外漏造成组织坏死；5护理不当发生坠床、窒息、昏倒而造成不良后果；6护理不当发生压疮；7因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果；8因护理质控未完成，造成病历不能在72 小时归档的。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录当事人缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录当事人缺陷 2 2 次。次。1护理不当造成烫伤、冻伤、体腔引流不畅；2未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；.z.-3各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者；4遗失检查标本影响诊断治疗者；5危重患者

25、床位护士不了解患者病情、护理诊断不能表达首优、中优、次优，护理措施落实不到位。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录当事人缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录当事人缺陷 1 1 次。次。1违规操作而增加患者痛苦；2各种记录不准确，但未影响诊断治疗者；3标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；4无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染；5危重患者床位护士不了解患者病情、 根底护理落实不到位；6查对制度执行不到位出现输液配置或使用错误、发错药或未发药未引起严重后果。十麻醉缺陷十麻醉缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷 3 3 次。次。1麻

26、醉科医生临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；2麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；3麻醉穿刺未按正规操作造成气胸；4麻醉科医生因不负责任造成无氧供应或二氧化碳潴留者；5麻醉科值班医生无故停顿、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进展。.z.-2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷 2 2 次。次。1低位椎管麻醉未按常规操作进展致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果；2硬膜外麻醉未按常规操作进展，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体带回病房；3因麻醉插管未按常规进展，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤

27、。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷 1 1 次。次。1麻醉不全，严重影响手术进展；2急诊手术通知单送达后，无特殊原因30 分钟麻醉医师未做好麻醉准备。十一手术室缺陷十一手术室缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 3 3 次。次。1手术室因交接班不严而误用未灭菌物品；2手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷陷 2 2 次。次。1体腔

28、关闭前未认真查对清点辅料、器械，导致延长手术时间 30 分钟以上；2手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进展。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺有以下情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺.z.-陷陷 1 1 次。次。1手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡；2因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤。十二输血缺陷十二输血缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录检验科医生缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，记录检验科医生缺陷 3 3 次。次。1血穿插试验错误已发出报告；2错发血并已输入患者，但及时发现处理。2. 2.有以下情

29、况之一即为中度缺陷，记录检验科医生缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录检验科医生缺陷 2 2 次。次。1发错血而未输入患者体；2收到危重、抢救患者的输血申请单后，5 分钟无故未联系血站而影响抢救；3因责任心不强致使血液包装损坏造成血液浪费。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录检验科医生缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录检验科医生缺陷 1 1 次。次。1损失血标本需重新抽血者；2血袋上标签填写错误(*、血型)或贴错标签，已发出但未使用者。十三放射科缺陷十三放射科缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录放射科医生缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，记录放射科医生缺陷 3 3 次。次。1因

30、错照患者部位，而导致诊断治疗错误；2因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成损坏，影响工作；.z.-3不按操作规程致各种造影失败，造成患者痛苦及药物、胶片浪费；4*光片有征象显示而未作出诊断。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录放射科医生缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录放射科医生缺陷 2 2 次。次。1错照患者或部位，损坏或遗失照片，需重新检查者；2*光片归档错误，致使无法查找或丧失*片或原始资料；3因技术原因致使重要特殊检查失败；4诊断报告写错*、部位，已发出。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录放射科医生缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录放射科医生缺陷 1 1 次。次

31、。1未按规定时间发出报告疑难病例除外 ；2各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治；3因摄片技术原因造成显影不清影响诊断。十四检验科缺陷十四检验科缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录检验科医生缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，记录检验科医生缺陷 3 3 次。次。1所检查工程未按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗；2因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗；3因不负责任损坏或丧失标本；4贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，造成部件损坏；5急诊检验无故未按时报告影响诊断治疗；.z.-6因污染造成假阳性，影响诊断和治疗。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，

32、记录检验科医生缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录检验科医生缺陷 2 2 次。次。1丧失或损坏标本不能检查或需补查者；2错查、漏查检验工程或填错检验结果。搞错标本而标本已处理不能复查；3错配或用错试剂，检验工程与申请工程不符合、报告结果错误；4使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录检验科医生缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录检验科医生缺陷 2 2 次。次。1普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规；2使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。十五病理科缺陷十五病理科缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷有以

33、下情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷 3 3 次。次。1因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断；2主要诊断错误导致临床诊断延误；3快速冰冻切片术提前一天通知后，因准备不周，影响诊断治疗。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷 2 2 次。次。1病理标本编号错误或错写*，并已发出报告；2收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；3排泄物类标本，未做成涂片前过早遗弃，而须重留标本者；.z.-4标本丧失或干腐，影响诊断。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷 1 1 次。次。1切片或染色

34、不良造成无法诊断。十五药剂科缺陷十五药剂科缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录药剂科人员缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，记录药剂科人员缺陷 3 3 次。次。1急救处方未立即配发而影响抢救治疗者；2毒、麻、精神药品因管理不善、丧失或错发并已用于患者；3因保管部善，造成药品发霉、变质、过期、失效，价值 400元以上；4发错药包括品种、剂型、剂量已用于患者；5高危药品发放未认真核对导致发错药品已用于患者。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录药剂科人员缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录药剂科人员缺陷 2 2 次。次。1毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符；2药袋或药瓶上的*、剂量、用法

35、书写不清或贴错标签；3因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于患者；4处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品；5临床供药不及时而影响诊断治疗；6高危药品未按规定进展管理。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录药剂科人员缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录药剂科人员缺陷 1 1 次。次。1药物用法用量交待不清；2药剂科发现药物不良反响未及时上报；.z.-3因药品养护不到位，发出的药品存在质量问题。十五十五功能检查诊断科缺陷功能检查诊断科缺陷心功能、心功能、电生理、电生理、窥镜、窥镜、B B 超等超等1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，

36、记录医生缺陷 3 3 次。次。1错发、丧失图片或报告，影响诊断、治疗或抢救；2因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件；3诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏。2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷 2 2 次。次。1因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告；2检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告；3未按规定时间发出检查报告，影响患者诊治。3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷 1 1 次。次。1不按常规操作，造成胶片、图片浪费；2因保管不善，丧失和损坏原始资料。十六理

37、疗科缺陷十六理疗科缺陷1. 1.有以下情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷 3 3 次。次。1针刺治疗中造成气胸，但自行吸收；2因保管、使用检修不当，造成贵重仪器主要部件损坏而不能使用；2. 2.有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷 2 2 次。次。1治疗时错置电极、部位或漏电，但伤及顾客较轻；2因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后果。.z.-3. 3.有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷有以下情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷 1 1 次。次。1针灸遗漏主穴、配错穴位或针灸完后忘记取针带回病

38、房或家中。三、医疗缺陷管理体系三、医疗缺陷管理体系一组织管理：一组织管理：在医院医疗质量管理委员会的领导下，医务科具体负责实施。1.医院医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进展检查、指导，保证考核工作规进展。2.各科室成立医疗质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。3.建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷和奖罚情况。二管理模式：二管理模式：1.根据医疗质量管理体系要求制定缺陷标准，通过科室质控、院级检查相结合查找缺陷，自我改良与处分，以及时整改 ,减少医疗缺陷、实现医疗质量持续改良的管理模式， 医院质量检查中发现的医

39、疗缺陷纳入医务人员定期考核、技术档案容。2.为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义， 科室主动自查上报、 及时整改； 医院定期不定期检查、专项调查，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责催促整改。四、医疗缺陷的监视管理方法四、医疗缺陷的监视管理方法.z.-1.要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进展自查自报，并与次月 5 日前向医务科报告， 科室早期、 及时发现、 解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反响控制。 自查病历的数量不少于本月科室出院人数的 20，自查情况详细记录到医疗过失记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务科。2.医疗环节质量

40、管理：环节质量是医院质量管理的重要组成局部， 主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。 一是定期现场检查。医务科每月组织医院病案管理委员会成员进展运行病历及医疗质量的专项抽查病历的抽查不少于科室在院病历的15 ，检查结果登记记录。二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。3.医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务科组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历、讨论病历进展专项检查。4.医疗投诉和纠纷管理：1对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗质量

41、管理委员会专家讨论和分析。2对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织院院外专家对案例进展分析及判定。5.建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。.z.-6.由医院医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发 医疗缺陷整改通知书，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进展分析，查找缺陷起因和危害，提出改良措施，汲取教训。五、奖惩方法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩， 与医师个人绩效、聘任挂钩。1.个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩每一轻度缺陷扣除责任人 25 元，月累计四次同样轻度缺陷，每一轻度缺陷扣除责任人 50 元，治疗组组长 50 元。年

42、累计 3050次轻度缺陷，每一轻度缺陷扣除责任人 50 元，处分治疗组组长 200元；年累计 5170 次轻度缺陷，每一轻度缺陷扣除责任人 75 元，处分治疗组组长 500 元，年累计 71 次及以上轻度缺陷或年累计超过六次及以上重度缺陷，每一轻度缺陷扣除责任人 75 元，同时处分责任人 1000 元，扣除责任人年终奖金，取消年度评优、次年取消晋级考试、外出进修，处分治疗组组长 1000 元，全院通报。经医院核查一年无重度医疗缺陷记录的， 评为“医疗效劳之星并记入医师医德档案，优先进修、学习。2.科室评优和科主任考核科室月累计超过 10 次轻度缺陷，处分科主任 100 元，同时扣除科室年度目标考核考评分 3 分。科室年累计超过 30 次轻度缺陷，扣除科主任奖金 500 元，同时扣除科室年度目标考核考评分5 分，取消科室评优。科室年累计超过 50 次及以上轻度缺陷或 6 次及以上重度.z.-缺陷，扣除科室年度目标考核考评分 20 分。科室 1 年无重度缺陷记录的，年终奖励 800 元；1 年无中度缺陷记录的，年终奖励 1000 元，优先推荐先进科室评奖；1 年无轻度缺陷记录的，年终奖励 3000 元，年度评为先进科室，科、外科及妇产科加倍奖励。六、本管理制度自发布之日起实行， 原制度同时废止，解释权属院部。.z.