住院诊疗管理及持续改进.pdf

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1、.五、住院诊疗管理与持续改良评审标准评审要点4.5.14.5.1 由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/ /诊断的结果为患者提供规的诊断的结果为患者提供规的同质化效劳。同质化效劳。4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规与程序，至少包括：患者病情评估的重点围、评估人及资质、评估标准与容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进展患者病情评估的相关培训。【B】符合“C，并1.患者病情评估的结果为诊疗案提供依据和支持。2.职能部门

2、对上述工作履行监管职责。【A】符合“B，并持续改良评估质量，为患者提供同质化效劳。4.5.24.5.2 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，床路径， 规诊疗行为；规诊疗行为； 用单病种过程质量等质控指标，用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最正确的住院诊疗方案恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最正确的住院诊疗方案/ /案。案。4.5.2.1按照临床诊疗指南、

3、疾病诊疗规、 药物临床应用指南、 临床路径， 规诊疗行为。【C】1.按照临床诊疗指南、 疾病诊疗规和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活动。2.有规指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植介入类医疗器械的行为。3.对医务人员进展相关培训与教育。【B】符合“C，并职能部门履行监视职责，评价重点病种参照本细那么第七章所列的 “住院重点疾病以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B，并1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规，医疗质量持续改良。4.5.2.2根据病情， 选择适宜的临床检查。【C】1.格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查工程的适应证。2.进展有创检

4、查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗方案及时进展变更与调整。对重要的检查、诊断.v.阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C，并医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B，并职能部门临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改良。4.5.2.3规使用与管理抗菌药物详见4.14.5标准与条款的要求 。【C】1.有规使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原那么等规。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后可授予三级管理的处权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整

5、抗菌药物使用。【B】符合“C，并落实抗菌药物处医嘱点评制度，改良抗菌药物使用。【A】符合“B，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理围，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。4.5.2.4规使用与管理肠道外营养疗法。【C】1.有肠道外营养疗法的规或指南。2.按处医嘱由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP规要求。3.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。【B】符合“C，并有职能部门监视管理，对存在问题及时反响。【A】符合“B，并1.持续改良措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使

6、用指南或规。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规，便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“C，并有职能部门监视管理，对存在问题及时反响。【A】符合“B，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.2.6【C】.v.肿瘤化学治疗等特殊药物的规使用。1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规，便查询。2.按照病理及肿瘤分期结论，规、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反响有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药案，应

7、由临床医师和临床药师通过病例讨论制定，由二名副主任医师及以上职称人员签名确认。4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、 新采购药品提供详细的使用说明文件。【B】符合“C，并有职能部门监视管理，对存在问题及时反响。【A】符合“B，并1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。4.5.2.7对疑难危重患者、 恶性肿瘤患者， 实施多学科联合诊疗， 为患者制定最正确的住院诊疗方案/案。【C】有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的相关制度与程序，并落实。【B】符合“C，并有职能部门监视管理，对存在问题及时反响。【A】符合“B，并有数据或实例证实持续改良有

8、成效。4.5.34.5.3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、手术由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗检查、药物治疗、手术 / /介入治疗等方案介入治疗等方案/ /案的适宜性，并记入病历。案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由高级职称医师担任， 对本组收治患者的诊疗活动承当责任，确保医疗质量与平安。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C，并1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规、有效。2

9、.有院科两级的诊疗质量监视管理，对存在问题及时反响。【A】符合“B，并对临床诊疗组织管理有完善与改良的措施。4.5.3.2每位住院患者均有适宜的诊疗方案， 由高级职称医师负责评价与核准。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗案，包括检查、治疗、护理方案等。2.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗案，并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中表达。4.诊疗案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C，并1.有保证诊疗方案适宜性的多种措施，并落实。.v.2.有院科两级的质量监视管理，对存在问题及时反响。【A】符合“B，并监视检查有成效，上级

10、医师对诊疗案核准率100%。4.5.44.5.4 用制度与程序管理院、用制度与程序管理院、院外会诊，院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会提高会诊质量和效率。诊质量和效率。4.5.4.1有院会诊管理制度与流程。【C】1.有院会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。【B】符合“C，并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2.主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进展反响，并提出整改建议。【A】

11、符合“B，并有数据或实例证实持续改良有成效。4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。【C】1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。2.建立医师外出会诊管理档案。【B】符合“C，并职能部门对外派医师会诊制度落实情况监视管理。【A】符合“B，并加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。4.5.54.5.5 运用国外权威指南与有关循证医学的证据，运用国外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，结合现有医疗资源， 制定与更新医院临床诊制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。疗工作的指南或规，培训相关人员，并在临床诊疗

12、工作遵照执行。4.5.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规。【C】有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规的相关制度、批准与试行的程序，并执行。【B】符合“C，并1.根据医学进展与循证医学原那么，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规，保证其适用性和有效性。2.有职能部门对临床诊疗工作指南/规的制定和更新活动履行监管。.v.【A】符合“B，并有便捷路径可指导相关员工可获得更新后的临床诊疗工作指南/规。4.5.5.2对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规，培训相关人员， 并在临床诊疗工作遵照执行。【C】1.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规，培训相关人员。2.新的指南/规

13、是先培训、后执行。【B】符合“C，并1.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规。2.职能部门对执行情况有监视管理，针对落实中存在缺陷进展指南/规再修改。【A】符合“B，并对落实情况进展追踪与成效评价，有持续改良。4.5.64.5.6 为出院患者提供规的出院医嘱和康复指导意见。为出院患者提供规的出院医嘱和康复指导意见。4.5.6.1对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、 责任护士根据病情对出院患者与孕产妇提供服药指导、 营养指导、康复训练指导等效劳。3.建立与完善住院患者与孕产妇出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区

14、医师提供治疗建议案。【B】符合“C，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改良措施。【A】符合“B，并1.对随访工作有追踪，持续改良有成效。2.首次随访由经治患者的主管医师负责。4.5.6.2对特定患者采用多种形式定期随访。【C】有对特定患者根据临床/科研需要定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录。【B】符合“C，并定期对随访有效性进展总结和评估，对问题与缺陷有改良意见。【A】符合“B，并对随访工作有追踪，持续改良有成效。4.5.6.3出院患者有出院小结， 主要容记录完整， 与住院病历记录容保持一致。【C】患者出院

15、小结记录主要容完整，与住院病历记录容一致，有责任医师签名。【B】符合“C，并1.主动向患者告知出院记录中主要容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改良措施。【A】符合“B，并出院小结容完整性 100%。.v.4.5.74.5.7 科主任、科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理团队，护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理团队， 能定期分析影响住院诊疗能定期分析影响住院诊疗检查、药物治疗、手术检查、药物治疗、手术/ /介入治疗等方案介入治疗等方案/ /案执行的因素，对住院时间超过案执行的因素，对住院时间超过3030 天的患者，天的患者，进展管理与评价，优化

16、医疗效劳系统与流程。进展管理与评价，优化医疗效劳系统与流程。4.5.7.1由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组， 负责本科室医疗质量和平安管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组负责本科室医疗质量和平安管理。2.有质量与平安管理小组工作职责、工作方案和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规。4.进展质量与平安管理培训与教育。【B】符合“C，并1.质量与平安管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进展评价、分析和反响。【A】符合“B，并有完整的质量管理资料表达持续改良成效。4

17、.5.7.2医院对科室有明确的质量与平安指标， 医院与科室定期评价， 有持续改良的效果。【C】1.医院对科室有明确的质量与平安指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两与一个月再住院、非预期手术例数等；患者平安类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与平安指标的变化趋势，衡量本科室的医疗效劳能力与质量水平。【B】符合“C，并根据医院与科室质量与平安管理需要， 建立本科室的质量与平安指标并定期分析，对有针对性的改良措施。【A】符合“B，并各项质量与平安指标呈正向变化趋势。4.5.7.3根据病历书写根本规，对住院病历质量实施监控与评价。【C】1.

18、有病历书写根本规与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写根本规作为医师岗前培训的根本容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基训练主要容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反响。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【B】符合“C，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反响及整改措施。【A】符合“B，并甲级病历率90%，无丙级病历。.v.4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。1有解决影响缩短平均

19、住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施如患者预约检查、院会诊、检查结果、手术前等 。2加强医院信息化建立。3.应用“临床路径控制患者平均住院日。【B】符合“C，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“B，并平均住院日到达控制目标。4.5.7.5对住院时间超过 30 天的患者进展管理与评价。【C】1.对住院时间超过 30 天的患者进展管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。【B】符合“C，并职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反响和改良措施。【A】符合“B，并根据对超过 30 天住院患者的分析，对持续改良住院管理质量措施的成效有评价，超过 30 天住院患者的比例呈逐步下降趋势。.v.