临床路径管理试点工作评估与方案.pdf

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1、.临床路径管理试点工作评估方案临床路径管理试点工作评估方案临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一， 为保证临床路径管理试点工作的顺利开展， 逐步建立适合我国国情的临床路径管理质量评估和持续改良体系，根据?临床路径管理试点工作方案?以下简称?试点工作方案? ，制定本评估方案。一、评估目的一、评估目的一全面了解各试点地区和试点医院工作情况，总结试点工作经历，发现试点工作中的问题和难点，及时研究解决问题的措施，促进试点工作取得实效。二对评估结果进展分析比拟，不断优化临床路径管理工作流程，提高临床路径管理水平，推动试点工作深入开展。三对已发布实施的临床路径的科学性、标准性、先进性和可操作性进展论证和

2、进一步完善。四进一步完善临床路径管理相关制度，提高单病种质量管理与控制水平， 逐步建立与医院整体开展相适应的临床路径管理工作体系。二、评估对象二、评估对象经卫生部指定开展临床路径管理试点工作的试点医院。三、评估方式三、评估方式采取查阅资料、召开座谈会、实地考察、问卷调查、现场考核等多种方式进展综合评估。v.对各试点医院临床路径管理试点工作情况进展时间上的纵向比拟，并根据各试点医院的级别、类别，结合区域分布进展分组，进展同组内试点医院之间的横向比拟。四、评估标准四、评估标准采取定性评估与定量评估相结合的方式。定性评估采用?临床路径管理试点工作试点医院评估表?见附件 1 。定量评估采用?临床路径管

3、理试点调查评估表?见附件 2 、?单病种相关非特异性指标评估表?见附件 3 、?单病种相关特异性指标评估表?与?患者满意度调查表?见附件 4等，其中?单病种相关特异性指标评估表?将另行下发。五、评估工作安排五、评估工作安排一评估工作分为医院自评、省级初评和卫生部综合复评三个阶段。1.医院自评：各试点医院按照?试点工作方案?要求，每月组织本院各试点科室进展临床路径实施效果的定量评估与分析， 收集整理试点工作相关资料，总结试点工作经历，并对已实施的临床路径进展修订与完善。2.省级初评：各试点省区、市卫生行政部门按照 ?试点工作方案?要求，每 3 个月组织辖区内试点医院进展定性与定量评估，就本辖区试

4、点工作开展情况形成初评报告，报卫生部医政司。3.卫生部综合复评：包括启动阶段评估及基线调查、中期评v.估和终末评估。卫生部医政司组织有关专家分阶段、有步骤地对各试点医院进展实地定性与定量评估， 并对医院自评和省级初评结果进展复核。二省级初评工作有关要求。各试点省区、市卫生行政部门每 3 个月组织省内专家对辖区内试点医院进展评估，按照?临床路径管理试点工作试点医院评估表?要求进展定性评估， 并组织辖区内试点医院填写?临床路径管理试点调查评估表?、 ?单病种相关非特异性指标评估表?、 ?单病种相关特异性指标评估表?和?患者满意度调查表?，收集整理相关资料，撰写初评报告。三卫生部综合复评工作有关要求

5、。1.人员组成。卫生部医政司成立临床路径管理试点工作办公室， 具体负责评估组织实施工作。 评估人员包括卫生部临床路径技术审核专家委员会各专业组及护理组、综合组专家和办公室成员。2.进度安排和要求。1启动阶段评估及基线调查。2021 年 4 月底前完成。在临床路径管理试点工作启动初期， 对试点医院进展临床路径管理工作定性评估，掌握试点工作启动阶段的相关本底资料。各试点医院填写?单病种相关非特异性指标评估表?和?患者满意度调查表?，并配合开展基线调查。2中期评估：每半年组织开展一次评估，对试点医院临v.床路径管理工作进展定性和定量评估，及时总结经历，发现问题并改良，稳步推进临床路径管理试点工作。各

6、试点医院填写 ?临床路径管理试点调查评估表 ?、?单病种相关非特异性指标评估表?、?单病种相关特异性指标评估表?和?患者满意度调查表?。3终末评估：2021 年底完成。在临床路径管理试点实施2 年时，对全国临床路径管理试点实施总体情况进展总结，各试点医院填写?临床路径管理试点调查评估表?、?单病种相关非特异性指标评估表?、 ?单病种相关特异性指标评估表?和?患者满意度调查表?。通过比拟临床路径管理实施前后医疗质量、卫生经济学指标、医务人员效劳和患者满意度变化等情况，总结经历，为在全国范围内推广临床路径管理提供实践依据。3.综合复评意见反响和汇总上报。综合复评专家组对评估工作相关资料进展综合分析

7、后， 形成评估意见并撰写评估报告，及时将评估报告、评估工作相关文件报卫生部医政司。4.综合复评工作总结。1形成我国推行临床路径管理的相关政策。2根据试点工作情况，进一步完善适合我国国情和医学实践的临床路径体系。附件：1.?临床路径管理试点工作试点医院评估表?2.?临床路径管理试点调查评估表?3.?单病种相关非特异性指标评估表?v.4.?患者满意度调查表?v.附件 1临床路径管理试点工作试点医院评估表临床路径管理试点工作试点医院评估表一级指标二级指标标准1医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息1.组织机构统计、病案管理、经济管理等部门负责人组

8、成的试点工8 分医院试点工作组织落实情况2.制度建立(40 分)8 分作领导小组。2建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。1领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案，查 阅 文 件研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。1有试点工作管理及评估方案。资料、查 阅 文 件资料、座谈会评价方法分值得分4扣分理由44412262临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。座谈会查阅资料、医院有试点工作方案与总结， 并及时报告实施情况。查 阅 病 历3.管理评估214 分3定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。记录、4定期开展自评工作并有记录

9、。查 阅 工 作v.5积极配合综合复评工作。记录、333222331231领导小组人员学习过相关试点文件，熟悉试点方案查 阅 文 件4.人员管理及相关要求。资料、6 分2相关试点科室医务人员承受过相关试点文件的学习问卷调查、培训，熟悉试点方案及相关要求。5.资料管理4 分1建立试点文件及相关材料档案。书。1试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。2试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。试点科室具体实施情况(60 分)6.组织情况3根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗12 分资源进展合理调整。4提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施

10、。5组织试点工作方案培训，全体人员了解试点工作意义，积极配合试点工作。座谈会查 阅 文 件2相关部门保存有工作记录、临床路径资料与医疗文资料查阅资料、实地考察、座谈会7.实施情况（1） 在卫生部下发的各病种临床路径的根底上，根据查 阅 病 历20 分本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。记录、v.2认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路座谈会、径相关资料的收集整理工作。3对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。4认真落实试点工作，并积极有效地解决试点工作中出现的问题。5结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。1定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时

11、修订相关病种临床路径。2 对试点工作及时进展探讨， 结合本科室的实际情况，记录、8.评估与改建立健全临床路径管理试点工作制度。查 阅 工 作良情况3将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科室医疗记录、10 分查 阅 文 件质量管理体系。4试点科室有试点工作方案与总结，并及时报告实施情况。9.质量管理与控制情况8 分1根据工作实际建立和完善临床路径管理试点工作质查阅文件量管理与控制制度。资料、2严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况查 阅 病 历有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。记录资料查 阅 病 历问卷调查、查阅文件资料4832322324v.3定期了解医、药、护、患与医疗管理部门

12、反响意见。1尊重患者知情同意权，做好医患沟通。10.提供相2患者入院时进展相关宣教，并进展临床路径管理相查 阅 文 件资料、问卷调查22224实地考察关效劳情况关介绍。10 分3提供咨询效劳，对患者进展诊疗相关宣教。4按临床路径要求提供医疗、护理效劳。11. 医 院 信息化建立和临床路径管理衔接情况考察工程15 分12. 对 医 患纠纷的影响13. 对 医 疗费用的影响14. 对 临 床合理用药的考察工程影响考察工程考察工程考察工程4座谈会、问卷调查座谈会、问卷调查座谈会、问卷调查222v.15. 对 抗 菌药物使用的考察工程影响16. 对 医 疗质量的影响考察工程座谈会、问卷调查座谈会、问卷

13、调查23注：考察工程共 15 分，为加分项。v.附件 2编号编号_临床路径管理试点调查评估表临床路径管理试点调查评估表_省省_市市医院名称医院名称填表人填表人_ 填表时间填表时间:_:_年年_月月_日日序号12345678910111213床位数工程一、医院根本情况调查一、医院根本情况调查现有编制床位数实际使用床位数医院年住院人次数医院年门诊诊疗人次数平均床位使用率平均病床周转次数医院总收入住院收入门诊收入药品收入耗材收入二、医院临床路径管理实施情况二、医院临床路径管理实施情况医院实施临床路径的专业数目医院实施临床路径的病种数目质量控14151617181920监视与反响培训内容主要包括制信实

14、施临床路径的患者总数占试点病种全院患者总数的比例采取临床路径相关的动态监视组织院级临床路径实施自评次数组织院级临床路径修订会议次数组织院级临床路径管理培训次数实施临床路径的病例数_个_个实施临床路径的患者数_例完成临床路径的患者数_例出现变异的患者数例_%非常好 比拟好一般不好是否_次附记录_次附记录_次附记录_X_X_万人次_万人次_%_人次/X_万元_万元_万元_万元_万元填写内容息临床路径相关变异分析记录v.患者病历信息药品及耗材信息21医院信息系统能准确反映的内容患者住院阶段质量控制信息患者费用信息其他_注：注：1.统计表编号由数据录入人员进展编码和录入，填表者不需要填写该项。2.本表

15、所统计内容均按2010 年 1 月 1 日至统计评估时计算。3.平均病床使用率:指“实际占用总床日数与“实际开放总床日数之比。4.平均病床周转次数：指“出院人数与“平均开放床位数之比。附件 3编号：编号：单病种相关非特异性指标评估表单病种相关非特异性指标评估表医院名称_科室名称_病种名称_序号1234567891011121314一、效率指标一、效率指标平均住院日天手术病人术前平均住院日天二、效果指标二、效果指标病种死亡率%治愈率%好转率%医院感染发生率%手术病人手术部位感染率%再住院率14 日再住院率%31 日再住院率%评估指标v结 果手术病人非方案重返手术室发生率%前三位常见并发症及其发生

16、率%123三、工作量指标三、工作量指标住院患者总人数临 床 路 径执行情况进入路径的患者总人次数完成路径的人次数出现变异的患者数四、抗菌药物使用指标四、抗菌药物使用指标使用三线抗菌药物的患者比例%.151617181920抗生素使用的平均天数天五、卫生经济学指标五、卫生经济学指标单病种次均费用总费用和总药费单病种日均费用总费用和总药费单病种抗菌药物费用比例%单病种耗材费用比例%单病种检查费用比例%注：注：1.统计表编号由数据录入人员进展编码和录入，填表者不需要填写该项。2.本表所统计内容均按2010 年 1 月 1 日至统计评估时计算。附件 4患者满意度调查表患者满意度调查表您好，请根据您在本

17、院承受治疗效劳的过程及结果，结合您的感受，填写本您好，请根据您在本院承受治疗效劳的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！问卷。非常感谢您对我们工作的支持！序患者住院前的期患者住院前的期不好在起身去医院前， 医请在您认为适宜的方格内划请在您认为适宜的方格内划可以好非常好不确定未接触号望望1院给您提供的入院常识和信息的清晰程度请在您认为适宜的方格内划请在您认为适宜的方格内划您这次实际住院时间与原方案住院时间相比等待住院时间错后一样提前不确定未接触2请在您认为适宜的方格内划请在您认为适宜的方格内划序号对住院指导的评价对住院指导的评价不好可以好非常好不确定未接触给您解释医院

18、的相关要求34如开饭时间、探视时间、医生查房时间等有书面信息告知您住院期v.间将按照临床路径承受治疗5您办理入院手续到安排好床位的时间长短住院期间检查的预约时间6包括报告/结果的等候时间7各检查科室化验/放射/病理等提供的效劳不好请在您认为适宜的方格内划请在您认为适宜的方格内划可以好非常好不确定未接触请在您认为适宜的方格内划请在您认为适宜的方格内划太长适宜很短不确定未接触请在您认为适宜的方格内划请在您认为适宜的方格内划序号89医疗工10作评11价121314护理15工作16评17价对住院诊疗效劳的评价对住院诊疗效劳的评价不不好可以好非常好确定未接触医生的工作态度医生给您解释有关治疗的信息能与医

19、生和护士针对您的治疗进展充分讨论和沟通医生定期查房对医生技术水平的总体评价护士的工作态度护士的工作质量护士对您提出需要的反响时间护士到病房巡视对护理技术水平的总体评价v.1819202122232425262728序号29303132医疗效劳质量医患沟通询问有关自己治疗和病情的时机您对治疗决定的知情情况工作人员给您解释用药的目的工作人员给您解释药物的副作用工作人员倾听您诉说治病的愿望工作人员对您的诉说的反响性在治疗过程中得到尊重医院工作人员给您提供的帮助当您疼痛的时候，您获得的帮助住院期间，您的隐私得到保护您的文化和 XX 信仰得到尊重请在您认为适宜的方格内划请在您认为适宜的方格内划对出院时情

20、况的评价对出院时情况的评价您出院回家前，及时通知您做好出院准备给您的书面资料，告知您如何休养及后续治疗工作人员告知您如何利用社区卫生效劳进展康复工作人员给您解释出院后的药物使用方法不好可以好非常好比拟满意不确定未接触一点也不太满非常满意不33工作人员给您安排复查34办理出院手续花费的时间请在其中的一个方格中划请在其中的一个方格中划v.不满意您对住院期间医疗护理效劳的总体满意程度一点没有36您认为在医院得到了多少帮助？37您认为住院时间长短如何？太长意确定35请在其中的一个方格中划请在其中的一个方格中划有一些太短有不少适宜不确定有一点非常大不确定请在其中的一个方格中划请在其中的一个方格中划您还可以在下面留下具体的书面意见您还可以在下面留下具体的书面意见 您的感想、您的感想、 看法、看法、 意见、意见、 建议建议38您在住院期间遇到的最满意的事情是什么？请在下面书写39您在住院期间遇到的最不满意的事情是什么？请在下面书写40您认为医院应该在哪些方面提高效劳质量，更好地满足患者的需要？请在下面书写谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否答复了所有问题。谢谢您填写了这份问卷，请您再检查一下是否答复了所有问题。v