全院性讲课小儿心律失常.ppt

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1、全院性讲课小儿心律失常现在学习的是第1页，共58页正常心脏节律解剖通路 窦房结一心房前、中、后结间束一房室结一房室束(房室结十房室束称之为房室交界处)一左右束支一浦肯野氏纤维网一心室肌。 现在学习的是第2页，共58页现在学习的是第3页，共58页现在学习的是第4页，共58页现在学习的是第5页，共58页 认识 心 律失常 是 儿 童 心跳骤停 的 一个不 常 见 原 因。定 义 三 类 心 律 失 常 评 价 和 治 疗 与 休 克 有 关 的 心 律 失 常现在学习的是第6页，共58页心律失常的分类现在学习的是第7页，共58页一、儿童生理性心律失常类型1、早搏 偶发早搏、频发早搏2、夜间 出现度

2、- 度型房室传导阻滞3、窦性 窦性心律不齐 窦房结游走节律 窦缓 窦速（家族史）4、永久性不完全右束支传导阻滞5、不完全干扰性房室分离现在学习的是第8页，共58页 二、稳定性心律失常与非稳定性心律失常（一）稳定性心律失常：不引起血液动力学的改变（二）非 稳 定 性 心 律 失 常 需 要 紧 急 救 治1、能 直 接 引 起不 稳 定血 液 动 力 学 改 变 的 节 律2、 能恶化并导致不稳 定血 液 动 力 学 改 变 的 节 律现在学习的是第9页，共58页（1）、代 偿 性休 克：血压正常（2）、失 代 偿 性 休 克（3）、心 跳 呼 吸 骤 停 3、不稳定学流动力学的改变现在学习的是

3、第10页，共58页4、心 血 管 功 能 评 价 （1）、评 价 通 气、 心 率、 终 末 器 官 灌 注， 末 梢 动 脉 脉 搏 和 血 压（2）、是 否 需 要 心 肺 复 苏？（3）、 是 否 存 在 不 稳 定 的 心 血 管 功 能 状态？现在学习的是第11页，共58页 三、根 据 脉 率 确 定 心 律 失 常 类 型1、脉 率 慢 慢速型心律紊乱2、脉 率 快 快速型心律紊乱3、无 脉 失 律 心 率 （bpm）婴 儿 儿 童 快 220 180 慢 80 60现在学习的是第12页，共58页 脉 率 失 常 引 发 的 休 克 脉 率 CO HR SV 快 低 高 低 慢 低

4、 低 正常、 无 0 0 0现在学习的是第13页，共58页如何评价心律失常类型1、脉率慢、快还是缺如？2、外周灌注是否良好？3、心室波是宽还是窄？4、是否具有诊断特征性的心电图波型？现在学习的是第14页，共58页快速型心律失常现在学习的是第15页，共58页一、快速型心律失常的判定1、与临床状况相符的心动过速 窦性心动过速（ST），不属于真正的心律失常，非特异临床体征 2、比临床状况更重的心动过速 快速型心律失常(室上性心动过速SVT)现在学习的是第16页，共58页快脉率伴窄心室波 SVT 和 ST病史窦性心动过速室上性心动过速可能有发热、疼痛或血容量丢失（如腹泻、呕吐、出血）的病史多无特殊病史

5、，可有烦躁、乏力、纳差、呼吸促、出汗、苍白或低体温等现在学习的是第17页，共58页窦速现在学习的是第18页，共58页快脉率伴窄心室波 SVT 和 ST心率1、可能为窦性心动过速：存在正常P波PR间期不变，RR间期可不同婴儿：心率多220次/分儿童：心率多220次/分儿童：心率多180次/分现在学习的是第19页，共58页快脉率伴宽心室波与室上速伴室内差异性传导（少见） 当心电图表现为宽复合波快速心率，则应考虑为有可能心室起源的心律失常现在学习的是第20页，共58页室上性心动过速的治疗现在学习的是第21页，共58页(一)、临床表现1、临床表现非特异性，小年龄儿常表现为哭吵、烦躁、呼吸急促、喂奶困难

6、，常容易误诊或漏诊。2、儿童常表现为突发心悸、胸闷、面色苍白、出汗。3、心电图表现：P波消失，R-R间期绝对规则，QRS波形态和间期多数正常。心率异常增快，常婴儿220次/分，儿童180次/分以上，现在学习的是第22页，共58页1 秒0.2秒30015010060次次/分分现在学习的是第23页，共58页室上速现在学习的是第24页，共58页(二)、治疗：1、物理治疗：迷走神经刺激法-冰水敷面的潜水反射，每次不 超过15秒。颈动脉按摩或压迫眼球法在新生儿禁用。2、药物治疗：一线药物：心律平、洋地黄类、受体阻滞剂等 洋地黄：新生儿首选，一般采用快速饱和法，选用西地兰，0.03-0.04mg/kg，先

7、用一半，余量分2次，每4小时1次，静脉注射。低钾、心肌炎、室上速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。地高辛常用维持治疗，每次5ug/kg，每日2次。洋地黄类起效慢，约2小时，且有效约60-85%。现在学习的是第25页，共58页 心律平 为C类抗心律失常药，高度抑制动作电位的上升速度和幅度，对心肌细胞的自律性和传导性有明显的抑制作用。属光谱抗心律失常药。合并心功能不全和房室传导阻滞者禁用。 每次1mg/kg，加入5%GS 10ml中，10min内静注，10-20分钟后可重复2次。 受体阻滞剂 如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。倍他洛克 每次0.2mg/kg，每日2次。现在学习的是第26

8、页，共58页 三磷酸腺苷： 可抑制自主心率，PR间期延长，缩短4相复极。但腺苷的半衰期只有9秒，必须静脉快速加压（弹丸式给药），初始剂量0.05-0.1mg/kg，无效，3min后可用第二剂，每次按0.05-0.1mg/kg递增，最大剂量0.25-0.3mg/kg或PVST终止（最大剂量12mg），复律成功率96-100%。副作用：面部潮红、胸闷、呼吸暂停、窦性停搏、AVB、支气管收缩、哮喘、低血压等，但维持短（大多1min），严重者可用氨茶碱拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。 钙通道阻滞剂：维拉帕米在新生儿中禁用。现在学习的是第27页，共58页现在学习的是第28页，共58页二线：胺碘酮、索他洛

9、尔 胺碘酮 为类抗心律失常药 机理机理：抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延长心房、心室肌动作电位时程和有效不应期延长。延长旁路前向和逆向有效不应期，具有广泛的抗心律失常作用。负性肌力作用弱。胺碘酮还具有非竞争性、拟肾上腺素受体阻滞作用，使血管平滑肌扩张，出现低血压。 适应症适应症：用于常规抗心律失常药物无效、难治性的、有生命危险的室上速。现在学习的是第29页，共58页用法：可先用3-5mg/kg，静脉负荷快速推注，之后10ug/kg.min24小时维持，根据病情逐渐减量，减量后可根据病情改为口服维持治疗3月。也可直接用维持量。 胺碘酮吸收慢、排泄慢，静脉滴注起效

10、时间约2h左右，对于血流动力学不稳定者，可先静脉负荷量推注再改为维持治疗。现在学习的是第30页，共58页 不良反应有：光过敏、肝毒性、肺浸润、甲状腺功能异常、角膜沉积物等，有研究显示在儿童中相对较少，但用药过程中注意监测。现在学习的是第31页，共58页（2）索他洛尔 为类抗心律失常药，3-5mg/kg.d，对于难治性的心动过速的长期服药预防，有显著的安全性和有效性，需要注意给药早期的致心律失常的副作用。3、电复律:同步电复律0.5-1W.s/kg。现在学习的是第32页，共58页4、食道调搏术： 是将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房电位，并能进行心房快速起搏或程序刺激等的电生理检查和心

11、律失常的无创性技术。适应常见类型的PVST的发作终止，安全、有效。尤其适用于药物治疗无效、或判断困难、伴低血压或心功能不全的患者。现在学习的是第33页，共58页现在学习的是第34页，共58页室性心动过速（VT）1、VT在儿科各年龄组不常见；2、绝大多数伴有原发的心脏结构异常或Q-T间期延长综合征3、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、药物及中毒现在学习的是第35页，共58页室速1、心室率120次/分，且规则2、QRS增宽3、P波常不能识别4、T波通常与QRS波相反5、很难与SVT伴室内差异性传导相鉴别现在学习的是第36页，共58页1、无脉室速：按室颤处理除颤2、有脉室速伴休克：气管插管、吸纯氧、开放

12、静脉（1）、同步电复律 0.5-1J/kg，如无效可增至2J/kg（2）、利多卡因（Lidocain） 负荷量1mg/kg iv 维持量 20-50ug/kg.min(120mg+5%GS100ml),1.0-2.5ml/kg.h现在学习的是第37页，共58页慢速型心律失常现在学习的是第38页，共58页心动过缓的病因1、低氧血症、低血压、酸中毒2、药物影响3、心脏疾病（少见）现在学习的是第39页，共58页常见的慢速型心律失常1、窦性心动过缓2、窦性停搏伴慢性的交界性或室性逸搏心律3、不同程度的房室传导阻滞现在学习的是第40页，共58页窦性心动过缓现在学习的是第41页，共58页心动过缓的治疗无论

13、婴儿或儿童，心动过缓（60次/分）伴有体循环灌注不良，即使血压正常，治疗是必须的1、保证氧合与机械通气2、胸外按压3、肾上腺素4、阿托品5、考虑安装起搏器现在学习的是第42页，共58页病例学习脉率缓慢3个月婴儿出现下列症状呼吸频率10次/分大动脉搏动45次/分外周动脉无搏动皮肤发花毛细血管再充盈时间5秒现在学习的是第43页，共58页肾上腺素治疗症状性心动过缓静脉/骨髓内注射剂量 气滴剂量0.01mg/kg (静脉)0.01mg/kg(骨髓) 0.1mL/kg 1:10,000 肾上腺素0.1mg/kg0.1mL/kg 1:1000肾上腺素可3-5分钟重复1次现在学习的是第44页，共58页阿托品

14、治疗症状性心动过缓静脉/骨髓内剂量：0.02mg/kg最小单剂量0.1mg最大单剂剂量（可以重复使用1次） 儿童：0.5mg 青少年：1mg现在学习的是第45页，共58页无脉失律现在学习的是第46页，共58页无脉见于：1、心脏停搏2、室颤3、无脉性室性心动过速4、无脉性心电活动/心电机械分离现在学习的是第47页，共58页无脉(失律）心脏停搏现在学习的是第48页，共58页病例学习无脉8岁溺水儿童 呼吸停止无脉搏可能出现哪种心律失常？现在学习的是第49页，共58页无脉(失律）心脏停搏的治疗1、心肺复苏（CPR）（30:2 胸外按压，CAB）2、保持气道通畅3、100氧过度通气：气管插管，机械通气4

15、、建立静脉或骨髓通道5、每35分可重复使用肾上腺素现在学习的是第50页，共58页室颤1、是一种混乱的、无序的心室除极，引起心肌颤动，无规律的心肌收缩，脉搏不能触及。2、在儿科是一种少见的终末现象现在学习的是第51页，共58页室颤室颤会产生什么样的脉率？首选的干预方式？现在学习的是第52页，共58页室颤的治疗除颤 连续心肺复苏、保持呼吸道通畅、100%吸氧 IV或IO，不延误除颤 除颤2J/kg，4J/kg,4J/kg（必要时可重复3次） 肾上腺素/除颤（给药后3060s） 利多卡因/除颤 （首剂5mg/kg,10mg/kg）溴苄铵/除颤现在学习的是第53页，共58页除颤机现在学习的是第54页，共58页无脉性心电活动/心电机械分离1、ECG上可见心电活动，但心排量极低，脉搏消失2、病因：严重的低氧血症、严重酸中毒、低容量血症、张力性气胸、心包填塞、深度低温、药物过量现在学习的是第55页，共58页 病例学习 1、岁幼儿被汽车撞伤 无呼吸 大动脉无搏动现在学习的是第56页，共58页病例学习心律首选治疗？现在学习的是第57页，共58页无脉无脉性心电活动/心电机械分离的治疗心肺复苏（通气、给氧和胸外按压）每35分钟可重复使用肾上腺素病因治疗现在学习的是第58页，共58页