冠心病患者血脂异常的正确处理.ppt

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1、现在学习的是第1页，共40页门诊病历号：门诊病历号：xxxxxx xxxxxx 就诊日期就诊日期 030303030303病史摘要：张病史摘要：张XXXX，男性，男性，4242岁，已婚，发作性胸痛岁，已婚，发作性胸痛2 2年，年，平时快步行走平时快步行走500500米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECGECG：静息：静息ECGECG正常，平板运动试验正常，平板运动试验ECGECG阳性阳性UCGUCG、X X线：心肺均正常线：心肺均正常实验室检查：未查实验室检查：未查现在学习的是第2页，共

2、40页1.本例可诊断为冠心病劳力性心绞痛本例可诊断为冠心病劳力性心绞痛2.本次就诊未做实验室检查，血脂资料缺如本次就诊未做实验室检查，血脂资料缺如3.初诊的心内科患者必须进行血脂测定初诊的心内科患者必须进行血脂测定现在学习的是第3页，共40页1.1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者2.2.有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者3.3.有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病者中有早发病者4.4.有皮肤黄色瘤者有皮肤黄色瘤者5.5.有家族性高脂血症者有家族性高脂血症

3、者6.406.40岁以上男性岁以上男性( (每年查一次每年查一次) )7.7.绝经后女性（每年查一次）绝经后女性（每年查一次）-中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南哪些重点对象需要检查血脂哪些重点对象需要检查血脂? ? 现在学习的是第4页，共40页门诊病历号：门诊病历号：xxxxxx xxxxxx 就诊日期就诊日期03-0303-031717病史摘要：李病史摘要：李XXXX，女，女，5252岁，近岁，近2020多天于饱食后赶路时多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECGECG：静息：静息ECGECG正常，

4、胸痛发作时，正常，胸痛发作时，ECGECG胸前导联胸前导联STST段明显段明显水平型压低伴冠状水平型压低伴冠状T T实验室检查实验室检查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)TG 2.26mmol/L(200mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL)现在学习的是第5页，共40页本例诊断：冠心病劳力性心绞痛；

5、轻度混合性血脂异常本例诊断：冠心病劳力性心绞痛；轻度混合性血脂异常 问题问题:1 用药前应补查安全指标，否则无法用药用药前应补查安全指标，否则无法用药2 药物的选择与剂量？药物的选择与剂量？现在学习的是第6页，共40页 补查安全指标（如果结果正常）则：补查安全指标（如果结果正常）则： 治疗的首要目标，是使治疗的首要目标，是使LDL-C达标达标 用药：首选他汀用药：首选他汀 剂量：标准剂量剂量：标准剂量现在学习的是第7页，共40页一、药物治疗开始后一、药物治疗开始后48周时复查血清转氨酶周时复查血清转氨酶 （AST，ALT）和）和CK 血脂查血脂查TC、TG、HDL-C 、 LDL-C ， 安全

6、指标查安全指标查ALT、CK、BUN、Cr二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑 增大剂量或更换调脂药品种增大剂量或更换调脂药品种三、三、ALT正常上限正常上限3倍和或倍和或CK正常上限正常上限5倍，应倍，应 减量或停药减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复 正常为止。正常为止。-中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南现在学习的是第8页，共40页住院病历号：住院病历号：xxxxxx xxxxxx 住院日期住院日期 030303032020病史摘要：王病史摘要：王XXXX，男，

7、男，4242岁，近一年来骑车上下班时岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时稍息好转，平时ECGECG正常，平板运动试验阳性（），正常，平板运动试验阳性（），为进行冠造为进行冠造PCIPCI而住院。患者血压正常，血糖、肝肾而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：实验室检查：* *TC 10.1mmol/L(360mg/dL), TC 10.1mmol/L(360mg/dL), * *

8、TG 2.6mmol/L(230mg/dL), TG 2.6mmol/L(230mg/dL), * *HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL),* *LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL),* *ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常现在学习的是第9页，共40页诊断：诊断：冠心病劳力性心绞痛冠心病劳力性心绞痛+中重度混合性血脂异常中重度混合性血脂异常（以（以TC升高为主）升高为主）问题：问题：药物选择？剂量？药物选择？剂量？现在学习的是第10页，共40页

9、1. 用药：用药：（1）首选他汀首选他汀：（2）他汀）他汀+贝特（或缓释烟酸？鱼油制剂？）贝特（或缓释烟酸？鱼油制剂？）（3）其它）其它2. 剂量：剂量： 高剂量？中等剂量？常规剂量？高剂量？中等剂量？常规剂量？ 现在学习的是第11页，共40页1 1、高胆固醇血症、高胆固醇血症 - - 首选他汀类药首选他汀类药2 2、高甘油三酯血症、高甘油三酯血症 - - 首选贝特类药首选贝特类药3 3、低、低HDL-CHDL-C血症血症 - - 治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLCTLC），选药待定），选药待定4 4、混合型血脂异常、混合型血脂异常 - - 以以TCTC升高为主：首选他汀类药升高为

10、主：首选他汀类药 - - 若若TG500mg/dLTG500mg/dL：首选贝特类或烟酸：首选贝特类或烟酸( (缓释烟酸缓释烟酸) )类药类药先降低先降低TG,TG,如如TG500mg/dLTG500mg/dL仍将仍将LDL-CLDL-C达标作为首要目标达标作为首要目标，非，非HDL-CHDL-C作为次要目标。作为次要目标。-中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南现在学习的是第12页，共40页住院病历号：住院病历号：xxxxxx xxxxxx 住院日期：住院日期：030306060606病史摘要：高病史摘要：高xxxx，男性，男性，6060岁，平素体健，血压正常，岁，平素体健，血压正

11、常，否认糖尿病，否认糖尿病，030306060606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查出大汗，急来急诊，查ECGECG示急性下壁示急性下壁MIMI，入，入CCUCCU，一，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病下壁诊断：冠心病下壁AMIAMI（极高危）（极高危）现在学习的是第13页，共40页Rosenson RS. JACC. 1993;22:933-940.LDL-C LDL-C 变化百分率变化百分率LDL-CLDL-C在在ACSACS发病发病7 7天内、可降低最高达天内、可降低最高达5050现在学习的是第

12、14页，共40页1.AMI1.AMI患者应在何时化验血脂患者应在何时化验血脂? ? 尽早尽早 B.48 B.48小时内小时内 C.72C.72小时内小时内 D.D.一周内一周内 E.E.出院前出院前 现在学习的是第15页，共40页2.2.下列哪些观点正确下列哪些观点正确? ? A. A. 待血脂化验结果后待血脂化验结果后, ,尽早服用调脂药物尽早服用调脂药物 B. B. 未知血脂测定结果时未知血脂测定结果时, ,就可以先服他汀就可以先服他汀 C. C. 出院前服用调脂药物出院前服用调脂药物 D. D. 以上都对以上都对现在学习的是第16页，共40页3.3.该患者在心肌梗死后第该患者在心肌梗死后

13、第5 5天血脂天血脂, , TC4.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL-C 0.8mmol/L, TC4.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL-C 0.8mmol/L, LDL-C 2.5mmol/L, LDL-C 2.5mmol/L, 是否代表基线血脂水平是否代表基线血脂水平? ? 选选 用的降脂药物是什么用的降脂药物是什么? ? A. A.代表代表, , 可用贝特类可用贝特类 B.B.代表代表, , 可用他汀类可用他汀类 C.C.不代表不代表, , 可用贝特类可用贝特类 D.D.不代表不代表, , 可用他汀类可用他汀类现在学习的是第17页，共40页 血脂异常者

14、应按血脂异常者应按NCEP ATPIIINCEP ATPIII或或“中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南” 进行处理进行处理 冠心病及其等危症住院者，应尽早，至少在出院前开始服药冠心病及其等危症住院者，应尽早，至少在出院前开始服药 ACSACS、PCIPCI、CABGCABG者应尽早给药者应尽早给药 他汀类药除调脂作用外，还可有抗炎、抗血凝、他汀类药除调脂作用外，还可有抗炎、抗血凝、 改善内改善内皮功能，稳定斑块皮功能，稳定斑块, ,缓解心绞痛等作用缓解心绞痛等作用现在学习的是第18页，共40页急性冠脉综合征早期应用他汀类药急性冠脉综合征早期应用他汀类药 PTT PTT (0-6(

15、0-6小时小时) ) 一级预防一级预防TexCAPSTexCAPS二级预防二级预防0 - 96 0 - 96 小时小时MIRACLMIRACL( 4( 4个月个月 ) )48-12048-120 小时小时A to ZA to Z 0 0WOSWOS 1 2 3 1 2 3天天 9 109 10 天天RECIFERECIFELipid-CADLipid-CADLAMILLAMILPAISPAISCARE CARE LIPIDLIPID3 3个月个月 6 6个月个月4S4S(2(2年年) )PACTPACT(0 - 24(0 - 24小时小时) )(6(6个月个月) )(1(1年年) ) (5-6

16、(5-6年年) )(3(3个月个月) )(3(3个月个月) )(2(2年年) )(6(6周周) )均提示：尽早用药有益无害均提示：尽早用药有益无害现在学习的是第19页，共40页一一. .胆酸螯合剂（树脂类）胆酸螯合剂（树脂类） 烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二二. .他汀类他汀类（HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂）还原酶抑制剂） 洛伐他汀（美降之）；洛伐他汀（美降之）； 辛伐他汀（舒降之）；辛伐他汀（舒降之）； 普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）； 氟伐他汀（来适可）；氟伐他汀（来适可）； 阿伐他汀（立普妥）；阿伐他

17、汀（立普妥）； 三三. .烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物 烟酸烟酸( (缓释烟酸缓释烟酸) ) ；阿西莫司（乐脂平；阿西莫司（乐脂平, ,益平）；益平）；现在学习的是第20页，共40页四四.贝特类贝特类（苯氧芳酸类）（苯氧芳酸类） 氯贝特（安妥明）；氯贝特（安妥明）； 非诺贝特（力平之）；非诺贝特（力平之）； 苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）； 益多酯益多酯 （特调脂、洛尼特）；（特调脂、洛尼特）； 吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五五.胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 (ezetimibe)六六.其它其它 普鲁布考普鲁布考 （丙

18、丁酚）；（丙丁酚）； 泛硫乙胺泛硫乙胺 （潘特生）；（潘特生）； 海鱼油制剂（脉乐康）海鱼油制剂（脉乐康） ； 中草药制剂（中草药制剂（血脂康胶囊血脂康胶囊） ； 现在学习的是第21页，共40页用什么药物治疗更好？用什么药物治疗更好？分类TCLDLCTGHDLC（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-255-2520-5020-30现在学习的是第22页，共40页他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC

19、LDL-C HDL-C TG10 40801020 802040 20404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20% -37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%Circulation, 2000;101:20720 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%现在学习的是第23页，共40页病史摘要：病历号：病史摘要：病历号：xxxxxx 就诊日期就诊日期03-08-08陈陈XX，男性，男性，58岁，岁，3年前广泛前壁年前广泛前壁AMI，一年前行，一年前行PCI术术植入支架植入支架

20、3个，患者血压、血糖均正常，血脂个，患者血压、血糖均正常，血脂TC、TG都明都明显异常，服他汀类药显异常，服他汀类药TC明显改善，但明显改善，但TG仍明显异常，服仍明显异常，服贝特类药贝特类药TG明显改善，明显改善，TC仍明显异常。现已停调脂药仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查个月，复查ALT、CK、BUN、Cr均正常均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)现在学习的是第24页，共40页1.1.该例患者降脂的首要目标是降低该

21、例患者降脂的首要目标是降低: : A. TG A. TG B. LDL-CB. LDL-C C. HDL-C C. HDL-C D. D. 非非HDL-CHDL-C现在学习的是第25页，共40页2.2.合理的治疗方案是合理的治疗方案是: : A.A.他汀他汀+ +贝特类（或缓释烟酸）贝特类（或缓释烟酸） B.B.树脂树脂+ +贝特类（或缓释烟酸）贝特类（或缓释烟酸） C.C.烟酸烟酸 ( (或缓释烟酸或缓释烟酸) ) D. D.他汀他汀 现在学习的是第26页，共40页3.3.联合用药应注意哪些事项联合用药应注意哪些事项? ? A.A.两药都从小剂量开始两药都从小剂量开始 B.B.较大剂量他汀联

22、合小剂量贝特（或缓释烟酸）较大剂量他汀联合小剂量贝特（或缓释烟酸） C.C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D.D.以上都可考虑以上都可考虑现在学习的是第27页，共40页目的：目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效减小剂量，降低毒性，增强疗效 （协同作用）（协同作用）对象：对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症现在学习的是第28页，共40页对降低对降低LDL-CLDL-C有叠加作用（如他汀类有叠加作用（如他汀类+ +烟酸烟酸( (缓释烟酸缓释烟酸) )或

23、贝特类药等合用）；或贝特类药等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低对于混合性血脂异常（低HDL-CHDL-C，高，高TGTG，小而密，小而密LDLLDL）患者，联合应用他汀类患者，联合应用他汀类+ +烟酸烟酸( (缓释烟酸缓释烟酸) )或贝特类药或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。药物的副作用。现在学习的是第29页，共40页联合用药应注意联合用药应注意联合用药也有一些缺点，例如产生药物的交互作用联合

24、用药也有一些缺点，例如产生药物的交互作用,增增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）加了药物的副作用（横纹肌溶解等）,增加了用药增加了用药成本成本,缺乏远期疗效观察等。缺乏远期疗效观察等。现在学习的是第30页，共40页1.首选单药治疗首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始，必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始， 慎密观察临床反应慎密观察临床反应(肌痛、肌无力肌痛、肌无力)及监测安全指标及监测安全指标 （CK、ALT 、Cr 、 BUN）4.ALT大于正常上限倍、大于正常上限倍、CK大于正常上

25、限倍、大于正常上限倍、 Cr 、BUN明显明显即应考虑减量或停药即应考虑减量或停药现在学习的是第31页，共40页病历号：病历号：xxxxxx 就诊日期就诊日期 031212病史摘要：丁病史摘要：丁xx，女性，女性，68岁，糖尿病岁，糖尿病10年，血压高年，血压高10年，年，血脂异常血脂异常20年，肝、肾功能、年，肝、肾功能、CK均正常未服过调脂药，均正常未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗三年前因突发性胸痛、大汗,急诊住院急诊住院.确诊广泛前壁确诊广泛前壁AMI，行急症行急症PCI术，其后至今无症状术，其后至今无症状近日血脂测定结果：近日血脂测定结果：*TC 4.7mmol/L (180mg

26、/dL)*TG 5.1mmol/L (450mg/dL)*HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL)*LDL-C 1.6mmol/L (61mg/dL)-直接测定直接测定*血糖、血糖、ALT、CK、BUN、Cr均在正常范围均在正常范围现在学习的是第32页，共40页 1.1.本例本例为为极高危极高危2.LDL-C2.LDL-C已达标已达标, ,下一步应考虑使下列哪项达标下一步应考虑使下列哪项达标? ? A. HDL-C A. HDL-C B. TG B. TG C. C. 非非HDL-CHDL-C D. TC D. TC 现在学习的是第33页，共40页 2.2.除了改变生活方式外，患者首

27、先选用哪些降脂除了改变生活方式外，患者首先选用哪些降脂 药物药物: : A. A. 树脂类树脂类 B. B. 贝特或烟酸类贝特或烟酸类( (缓释烟酸缓释烟酸) ) C. C. 鱼油鱼油 D. D. 他汀类他汀类 现在学习的是第34页，共40页高高TG/TG/低低HDLHDLC C的处理的处理调脂调脂现在学习的是第35页，共40页病历号病历号 xxxxxx 就诊日期就诊日期031212l病史摘要：丁病史摘要：丁xx，男性，男性，48岁，一年前诊断为岁，一年前诊断为CHD，6个月前个月前AMI（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，（下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三

28、支病变，都为近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90以上狭窄，狭窄呈弥漫性以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小远端血管狭小,并经讨论，不并经讨论，不宜行宜行PCI及及CABG术术l实验室检查：实验室检查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL)TG 5.1mmol/L(450mg/dL)HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL)LDL-7.3mmol/L(282.5mg/dL)血糖血糖 11.8mmol/L ALT 79U/LCK 250U/L现在学习的是第36页，共40页1.1.该患者该患者ALTALT 、CKCK轻度升高轻度升高, ,是否可用调脂药物是否可用调脂药物?

29、 ? A.A. 可用可用 B. B. 不可用不可用现在学习的是第37页，共40页2.2.本例如果进行降脂治疗的起始药物是本例如果进行降脂治疗的起始药物是: : A.A.他汀类（高剂量他汀类（高剂量？常规剂量？）？常规剂量？） B.B.贝特类贝特类 C.C.他汀他汀+ +贝特类贝特类 D.D.树脂树脂+ +贝特类贝特类注：本例为重度血脂异常的极高危冠心病患者注：本例为重度血脂异常的极高危冠心病患者现在学习的是第38页，共40页 4. 4.合并下列哪些情况禁用他汀合并下列哪些情况禁用他汀? ? A.A.急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭、失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 B.B.脂肪肝脂肪肝、ALTALT轻度升高轻度升高 C.C.正在服用胺碘酮正在服用胺碘酮 D.D.以上都是以上都是现在学习的是第39页，共40页1.本例为病情不宜本例为病情不宜PCI及及CABG的极高危的极高危CHD者者2.应在控制血糖的同时强化降脂应在控制血糖的同时强化降脂 3.首要目标首要目标 降降TC、LDL-C 4.应首选他汀类药应首选他汀类药 5.本例本例ALT 79U/L,一般不宜用他汀类或贝特类调脂药一般不宜用他汀类或贝特类调脂药 现在学习的是第40页，共40页