设置医疗机构申请书 - km.doc

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1、设置医疗机构申请书被申请机关：昆明市卫生和计划生育委员会设置单位(人)： 地 址：联系人： 联系方式：申请核定内容 类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他：提交文件目录：1.设置医疗机构申请书（原件）；2.设置申请人的基本情况证明,拟设置医疗机构的法定代表人或主要负责人身份证明材料(两个以上法人或其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙人申请设置医疗机构的，应提交公证机关的各方共同签署的协议书)（复印件验原件）；3.选址报告、建筑设计平面图、科室设置平面图（原件）；4、房屋的产权证明或使用权意向性证明；（复印件）；5.承诺

2、书（原件）；6.设置可行性研究报告（原件）。 设置单位(人) （章） 年 月 日填表说明1、被申请机关：昆明市卫生和计划生育委员会。2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名；合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件）；申请人为企业的，填写营业执照核准的企业名称；申请人为国家机关、事业单位或其他社团组织的，填写政府批准成立的批准文件上的批准登记名称。3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址。4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报。医疗机构的类别有:（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心

3、；（三）社区卫生服务中心、社区卫生服务站；（四）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（五）疗养院；（六）综合门珍部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（七）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（八）村卫生室(所)；（九）急救中心、急救站；（十）临床检验中心；（十一)专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十二)护理院、护理站；（十三)医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心。（十四）其他诊疗机构。5、名称：符合医疗机构管理条例实施细则第四章名称的相关要求；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址，应

4、与房产证上一致。7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a.全民 b.集体 c.股份合作 d.联营私人 e.股份有限 f.私有 8、经营性质：政府举办的为非营利性；非政府举办的为非营利性、营利性。9、床位和牙椅：填写拟建床位数，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。10、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。11、诊疗科目：参照卫生部医疗机构诊疗科目名录填写，医疗机构诊疗科目名录：预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、妇女保健科、儿科、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、医疗美容科、精神科、传染科、结核病科、地方病科、肿瘤科

5、、急诊医学科、康复医学科、运动医学科、职业病科、临终关怀科、特种医学与军事医学科、麻醉科、疼痛科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、民族医学科、中西医结合科等。其中妇产科、医疗美容科、医学检验科、医学影像科等应填写到二级诊疗科目。申报二级医院诊疗科目应填写到二级科目。12、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。13、其他：其他需要说明的问题。14、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件及相应的申报材料等的名称。15、提交目录说明：（1）设置申请人的基本情况证明：申请人为个人的，提供身份证（附签名字样，按手印）；申请人为企业的，提供营业执照（正副本复印件验原件），法定代表人身份证（附法定代表人的签名字样，按手印）；申请人为国家机关或事业单位的，提供法定代表人或单位负责人证明性材料；授权他人代理的，提供授权委托书（原件）及代理人身份证明（复印件，验原件）。（2）设置可行性研究报告包括内容：申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；拟设医疗机构的名称、选址；拟设医疗机构的组织结构、人员配备；拟设医疗机构的仪器、设备配备。（3）选址报告内容包括：选址的依据；选址所在地区的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。