疼痛的三阶梯疗法.ppt

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1、疼痛三阶梯疗法,WHO癌性疼痛的三阶梯疗法,所谓癌痛治疗的三阶梯方法，就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因，适当选择相应的镇痛剂。 轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂, 选择非阿片类止痛药辅助药物 中度疼痛则应选用弱阿片类药物, 阿片类非阿片类止痛药 辅助药物 重度疼痛则应选用强阿片类药物, 强阿片类非阿片类止痛药辅助药物。,疼痛的分级,0级：无痛 1级：轻度疼痛，虽有疼痛但仍可忍受，要求服用镇痛药物，睡眠不受干扰 2级：中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 3级：重度疼痛，疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受到严重干扰,强阿片类药

2、物 非阿片类药物 重度疼痛 辅助用药 弱阿片类药物 非阿片类药物 中度疼痛 辅助用药 非阿片类药物 轻度疼痛 辅助用药,分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h） 阿司匹林 2501000 口服 过敏、胃刺激 血小板功能障碍 对乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、肾毒性 布洛芬 200400 口服 胃肠道刺激、 血小板减少 消炎痛 2550 口服 胃肠道刺激,非阿片类药物,非阿片类药物,阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛,阿司匹林,作用： 抑制体内PG的生物合成和从细胞释放而产生的解热镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集 适应症： 急性风湿性关节炎 癌症骨转移引起的疼痛 抑制PGE2的产生和合成

3、，而PGE2参与骨转移时的溶骨作用 术后疼痛预防和术后镇痛,用量： 成人2501000mg/46h，总量3600mg/日 儿童1020mg/kg，6h/次 口服 不良反应：胃肠道 上腹部不适，恶心呕吐、消 化道溃疡、出血 血液 抑制凝血酶原的合成，延长 出血时间 肝肾 转氨酶升高，肝细胞坏死以 及造成肾功能损害 其它 过敏反应,作用： 抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶 （COX），减少PG合成，作用强度与阿司 匹林相似，但抗炎作用更突出，主要为 选择性抑制COX-2的作用较强，从而主要 抑制炎症部位的PG合成，而产生抗炎作用 服药后12小时血药浓度达峰值，作用时间为2小时,布洛芬,适应症： 炎症

4、性疼痛的治疗，如风湿性和 类风湿性关节炎 用量： 200400mg/46h，最大限量为 2400mg/日 34次/日 口服,不良反应：主要为胃肠道刺激症状，一般并不影响继续用药，偶见皮疹等过敏反应，哮喘、孕妇、哺乳妇女以及溃疡病和出血倾向者应慎用 疗效不优于阿司匹林，但其胃肠道反应很少,吲哚美辛（消炎痛）,作用:抑制PG合 抑制多形核白细胞的活性，减少其在炎症部位的浸润和释放溶酶体酶对组织的损伤 抑制钙离子的移动，阻止炎症刺激物引起的组织炎症反应 口服吸收缓慢，约14小时血药浓度达峰值，作用持续23小时,适应症： 炎症性疼痛有良好的镇痛作用，如风湿性和类风湿关节炎、肩周炎、滑囊炎，也可用于其它

5、疼痛性疾病的治疗，如头痛、肾绞痛、癌性疼痛等 高血压、心功能不全、有出血倾向者以及孕妇应慎用 有活动性溃疡病，哮喘、癫痫、帕金森病、肝肾功能不全者应禁用,用量 2550mg/46h 23次/日 口服 不良反应 较多且重 消化道 恶心、呕吐、消化不良、腹痛腹 泻、溃疡，偶见穿孔或出血 神经系统、过敏反应、抑制造血系统、 延长出血时间等,弱阿片类止痛药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用 （mg/46h） 可待因 2501000 口服 便秘、呕吐、 30 肌注 头痛 右旋丙氧酚 50100 口服 幻觉、精神错乱 羟考酮 530 口服 便秘、恶心 曲马多 50100 口服 头晕、恶心、 肌注 呕吐、

6、多汗,弱阿片类止痛药,可待因 曲马多,可待因,作用 口服易吸收，大部分在肝内代谢为无 药理活性的产物，约10%可待因脱甲 基后，转为吗啡而产生镇痛作用，其 镇痛作用为吗啡的1/12，作用持续时 间与吗啡相似，达到一定的镇痛效应 后，再增加剂量，效应亦不再增加,适应症 中度程度疼痛，与非甾体类抗炎药联合应用时镇 痛作用增强，单一用药效果欠佳，久用可成瘾 中枢性镇咳药，镇咳作用较强 镇静作用不明显，呼吸抑制、呕吐、欣快感及成瘾性弱于吗啡 用量 2501000mg/46h 口服 30mg/46h 肌注 不良反应 久用可成瘾性,曲马多,作用 抑制神经元突触对去甲肾上腺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺

7、浓度，从而增强神经系统对疼痛的下行性抑制作用而产生镇痛作用,适应症 中度到中度的各种急性疼痛及手术后疼 慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛 肝肾功能不全、心脏病病人、孕妇及哺乳妇女应用 酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者 应禁用,用量 50100mg/46h 口服/肌注 口服后2030min起效，3040min达峰值 肌注后12h产生峰效应 治疗剂量时不抑制呼吸，对心血管系统基本无影响，也无致平滑肌痉挛作用，不引起便秘及排尿困难,不良反应 消化道不适、眩晕、疲倦等，与镇静催眠药合用时，有增效作用。长期应用可有耐药性及成瘾性,强阿片类止痛药,分类 常用剂量 给药途径 副作用

8、（mg/46h） 吗啡 530 口服 便秘、呕吐、低血压 10 肌注 及晕厥、缩瞳 美散酮 520 口服 便秘、恶心、呕吐 10 肌注 呼吸抑制、嗜睡 哌替啶 300 口服 血压、呼吸抑制 芬太尼透皮贴 外用 恶心呕吐、头晕嗜睡、出汗,强阿片类药物,吗啡 哌替啶,吗啡,作用 作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导 区阿片受体而提高痛阈，使病人对伤害性刺 激不再感到疼痛 对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛 的效果优于间断性锐痛 吗啡在产生镇痛作用同时，还可作用于边缘 系统的阿片类受体，消除疼痛所引起的焦虑、 紧张等情绪反应，甚至产生欣快感,适应症 术后疼痛、严重创伤、心肌梗死所致的急性疼痛的

9、镇痛和缓 解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛 硬膜外镇痛对持续性的躯体疼痛效果最好，尤其时下肢，其 次时持续内脏性疼痛 婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人慎用,用量 530mg/46h 口服 10mg/46h肌注 肌注后1530min起效，4590min产生最大效应 不良反应 恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、 排尿困难、胆绞痛以及成瘾性和耐受性,吗啡可与其它阿片类药物、非甾体类抗炎药、可 乐定、氯胺酮、新斯的明等联用，以增强镇痛作 用减少吗啡用量、副作用及耐受性的发生 如发生急性吗啡中

10、毒或严重呼吸抑制，可用阿片受体拮抗药纳洛酮对抗并进行呼吸支持,哌替啶,作用 为阿片受体激动药，作用机制与吗 啡相同 哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等，对延髓的催吐化学感受区有兴奋作用，并能增加前庭器官的敏感性，用药后易致眩晕、恶心呕吐,适应症 用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、术 后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等 用于平滑肌痉挛引起的绞痛 用量 300mg/46h 口服 50100mg肌肉或静脉 注射用于急性剧烈疼痛,不良反应 头昏、头痛、恶心呕吐、心悸等，久用可成瘾，剂量过大可明显呼吸抑制，纳洛酮可拮抗，其禁忌证同吗啡,哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用强，且血浆半衰期长，

11、代谢缓慢，长期应用可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。另外，其正性频率作用使心率加快，影响心脏功能；而负性肌力作用又可以示心肌收缩力减弱，血压下降，发生体位性低血压危险增加 作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗,哌替啶与吗啡,哌替啶的镇痛效果欠佳，止痛效果仅吗啡的1/101/8，肌注75100mg仅与吗啡10mg相当,辅助用药,神经安定及抗抑郁药物：安定类、氟哌啶、阿米替林、多虑平等为代表 激素类、维生素类：维生素B族、维生素C或地塞米松、长效激素如得宝松、利美达松等,辅助用药的使用原则,治疗特殊类型的疼痛：如中度以上的

12、疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗 改善癌痛病人通常发生的伴随症状：如明显的抑郁或焦虑状态 增加注意药物的镇痛效果或减轻副作用 辅助用药不能常规给予，应根据病人的具体情况定。,三阶梯药物治疗中的注意事项1,要根据病人的疼痛强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。,三阶梯药物治疗中的注意事项2,并非是所有癌痛患者都只能接受口服药物治疗。除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选“无创”的给药途径。特

13、别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其它的给药方式。,三阶梯药物治疗中的注意事项3,规范化的癌痛处理不仅药缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让癌痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所有医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应。,三阶梯药物治疗中的注意事项4,坚持按时给药的原则。即按照药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛都要用药，而不是病人疼的时候好给药，这样可保证疼痛的持续缓解。,三阶梯药物治疗中的注意事项5,阿片类药物是癌痛治疗中必不可少的，

14、当患者出现中、重度疼痛示即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越小，而且耐药的时间会越长，使药物疗效和不良反应达到平衡，相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大。,阿片类药物的成瘾问题,成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 成瘾即“精神依赖”是指渴望用药而不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可通过逐渐减少用量来解决 大量的事实证明:用阿片类药物治疗疼痛是，成瘾极少发生,阿片类药物的副作用及处理1,便秘 所有阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐

15、症状 处理： 1、多饮水，多食含纤维素的食物 2、用缓泻剂，如番泻叶片2片，qd,阿片类药物的副作用及处理2,恶性呕吐 1、一般一周内都可耐受 2、轻度症状用：胃复安，氯丙嗪、氟哌啶醇 3、重度症状用：恩丹西酮、格拉司琼,阿片类药物的副作用及处理3,药物过量、呼吸抑制 1、用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制 2、解救方法： （1）建立通畅呼吸道 （2）呼吸复苏：使用阿片类拮抗剂 纳洛酮0.4mg+0.9%生理盐水10ml 缓慢静推，必要时每2分钟增加0.1mg,阿片类药物的副作用及处理4,尿潴留 发生率一般低于5% 1、如同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加至2030%

16、 2、治疗 膀胱区轻按摩诱导法，督促定时排 尿，必要时导尿。,芬太尼透皮贴剂治疗癌痛1,芬太尼透皮贴剂，是一种新型强效的止痛镇痛药。他经皮肤给药，止痛时间达72小时，代替了经胃肠道给药方式，是较理想的癌痛镇痛药。芬太尼透皮贴剂具有作用时间长，无创伤性、镇痛效果好，操作方便等优点，对提高生活质量有着重要意义。,芬太尼透皮贴剂治疗癌痛2,不良反应予对应方法：芬太尼透皮贴适用于长时期反复止痛的癌痛患者，尤其是伴有进食困难、胃肠功能障碍的患者。但也存在着不良反应，如：嗜睡、头痛、心悸、呕吐等，经对症处理一般均能缓解，不需停药；便秘肺栓塞率明显低于吗啡，适当应用导泻剂，多饮水，调整饮食均可预防便秘发生；对尿潴留或排尿困难的患者，给予导尿或行腹部热敷；呼吸抑制是阿片类止痛药的严重不良反应。,谢谢！,