常见的机械通气模式.ppt

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1、常见的机械通气模式,基本通气模式,A/C 辅助/控制通气 SIMV 同步间歇指令通气 PSV 压力支持通气,A/C模式,控制通气（CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量（压力）、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。 如潮气量、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排、低血压、分泌物廓清障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。 应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人

2、情况允许就尽可能采用“部分通气支持”，而不是CV。,A/C模式,辅助通气（AV）：依靠患者的吸气努力触发实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。呼吸频率和I:E随自主呼吸变化，即控制模式同步化。 AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响，有利于撤机过程。,A/C模式,辅助/控制通气（A/C）：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合， 自主呼

3、吸频率低于预置频率 以预置的潮气量及通气 或 无力触发呼吸机送气 频率通气，即CV 吸气用力可触发呼吸机 以预设的潮气量（定容） 并 自主触发呼吸频率高于预 或吸气压力（定压）通气 置频率 ，即AV 分为A/CVCV和A/CPCV两种,容量控制通气（VCV）,以控制送气时的潮气量为目的，呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 气道压力是变化的。 有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。 吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。,容量控制通气（VCV）,当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸频率=设置的背景频率。当患者有自主呼

4、吸时，患者总的呼吸频率背景频率，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。 潮气量和吸气流量决定吸气时间。 为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，应给与足够呼气时间。,参数设置,f :呼吸频率(b/min) VT :潮气量(ml) Vmax:吸气峰流速(l/min) 流速波形，平台时间 V-TRIG:触发灵敏度 FiO2 :吸入氧浓度(%) PEEP :呼气末正压(cmH2O),VCV模式的评价,优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 呼吸力学监测 设置简单,缺点 气道压力不恒定 吸气力量 Raw, Crs Vt, Flow 通气不均一 人机对抗 过度通气和通气不足,压力控制通气（PC

5、V）,是以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。 潮气量是变化的。 有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。 吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。,参数设置,f : 呼吸频率(b/min) PI: 吸气压力 TI: 吸气时间 V-TRIG:触发灵敏度 FiO2 :吸入氧浓度(%) 压力上升时间 PEEP :呼气末正压(cmH2O),PCV的评价,优点 压力恒定 限制肺泡内压力 预防VILI 通气均一 流量可变，同步性好 漏气补偿 设置简单,缺点

6、 潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量 Raw, Crs,st,SIMV模式,同步间歇指令通气辅助控制呼吸自主呼吸 在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。 在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸，如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，即PS时，则此模式变为SIMV+PSV模式。,SIMV模式,SIMV的应用,应用： 机械通气的撤离 呼吸衰竭的治疗 不良反应： 流量不足或吸气时间与自主呼吸不匹配：人机对抗 辅助过度：抑制自主呼吸，达不到锻炼的效果 辅助不足：患者容易产生呼吸肌疲劳,SIMV撤

7、机,SIMV撤机包括根据动脉血气分析和患者的评估，逐步减少机械通气的频率和支持力度。 患者在接受SIMV通气模式时，应把病人的自主呼吸努力和呼吸机支持分开，然后病人继续做自主呼吸努力，当呼吸机频率降至整个通气支持的50%时，可考虑撤机 然而，很多研究认为SIMV会延长撤机时间，与SBT和PSV相比，SIMV撤机成功率最低。,PSV模式,是一种部分通气支持方式 由自主呼吸触发和维持吸气过程，病人控制呼吸频率。 在吸气过程中呼吸机给予一定的压力辅助(PS)。 潮气量大小由患者因素(呼吸系统的顺应性和阻力)和呼吸机设置压力的大小共同决定。,PSV模式,设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸

8、功 ，增加病人吸气努力的有效性。 对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人； 雾化吸入治疗时可导致通气不足； 如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相； 呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。 一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程；,PSV的应用,有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者 机械通气的撤离过程 改善呼吸衰竭 改善肺泡的陷闭和肺顺应性 改善呼吸道和肺泡的引流,PSV缺点,有一定的适用范围：必须由患者触发，无自主呼吸或呼吸微弱者不适用。呼吸肌极度疲

9、劳者不适用。 有一定的个体差异：不同的呼吸机性能不同，同样的压力支持强度达到的效果不同。 监测有一定的范围：不能对呼吸力学精确监测，必须换成A/C模式，或加用特殊的监测装置。 对漏气的敏感性高 对压力的不适当变化敏感,PSV撤机步骤,评估患者是否可以撤机 使用PSV提供6-10ml/kg的潮气量，支持压力一般不超过20cmH2O. 减少支持压力2-4cmH2O，再评价患者的耐受能力 如果患者不能耐受，则恢复原设置参数，重新评估 若患者未出现疲劳且能忍受，则继续降低支持压力 当患者能忍受5-8cmH2O的PSV两个小时且不出现疲劳时，可考虑拔管,呼气末正压（PEEP）,呼气末肺泡压大于0 实际上

10、PEEP在整个呼吸周期皆存在 使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压。 虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O；或外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时不增加总PEEP。,呼气末正压（PEEP）,治疗作用： 扩张陷闭肺泡，从而改善低氧血症。降低肺循环阻力和减轻肺切变力损伤，主要用于ARDS和急性间质性肺炎的治疗。 开放陷闭气道，对抗PEEPi，降低呼吸阻力，减少呼吸功和改善人机配合，主要用于COPD治疗。 减轻肺水肿，降低肺阻力，改善低氧血症，主要用于肺水肿的治疗。 扩张气道，降低气道阻力，但效果有限。 低水平的PE

11、EP有助于防止肺泡的陷闭。,呼气末正压（PEEP）,副作用： 增加肺循环阻力。 明显降低胸腔负压，减少回心血量，抑制循环功能。 升高平台压和峰压，间接增加气压伤的发生。 若充分发挥PEEP的治疗作用，而使其副作用减少或控制在合理范围内，则可安全有效地用于临床治疗。,迷你诊室,问题：一位70岁的老年女性患者有多年的充血性心力衰竭病史，已机械通气6天。之前的三次SBT试验均失败。但今天，SBT试验第45分钟，患者的基本状况如下： RR - 24次/分 BP - 138/86mmHg 脉搏 - 98次/分 VT 300ml（6ml/kg） 患者没有出现呼吸急促，没有在试验期间过度使用辅助呼吸肌。 问：需要停止患者的通气支持吗？,迷你诊室,解决办法： 根据提供的数据，可以认为患者已通过SBT试验并停止通气支持并可考虑拔管。然而由于患者年龄，充血性心力衰竭病史，多次的SBT失败等原因，在拔管后应进行无创通气，在接下来的12到48小时内慢慢过渡到自主呼吸。,